nieuws

Rechter in AO-conflict: Huisartsbezoek en antidepressivum vormen nog geen bestaande aandoening

Schade 1976

Rechter in AO-conflict: Huisartsbezoek en antidepressivum vormen nog geen bestaande aandoening

Een enkel bezoek aan een huisarts die een antidepressivum voorschrijft omdat je dwanggedachten hebt is onvoldoende om te spreken van bestaande klachten. Verzekeraar London General Insurance (LGI) heeft daarom onterecht de AO-uitkering aan een voormalig grafisch technicus ontzegd, zo oordeelde de rechtbank Amsterdam vorige week. Wel is de claim van de verzekerde om de uitkering alsnog te krijgen deels verjaard.

Het draait in deze zaak om een voormalig grafisch technicus die zich in 2006 meldt bij zijn huisarts omdat hij last had van dwanggedachten rond het verlies van zijn vader en de ziekte van zijn moeder. Op zijn verzoek kreeg hij van de huisarts toen het antidepressivum Zoloft voorgeschreven wat hij vervolgens enige tijd heeft gebruikt.

Medische behandeling

Een jaar later sluit de man via ING Bank een woonlastenverzekering met AO-dekking bij LGI. De verzekering geeft recht op een vergoeding van € 650 per dertig dagen arbeidsongeschiktheid met een maximum van 100 dergelijke perioden en een maximale totale vergoeding van € 100.000. Ook is er een wachttijd van een jaar voor de verzekering tot uitkering over gaat. Bij de aanvraag beantwoordt de verzekerde de vraag of hij de laatste twaalf maanden onder medische behandeling is geweest met ‘nee’.

Ernstige psychische klachten

In 2009 valt de man, die tot dan toe 25 jaar had gewerkt als grafisch technicus in ploegendienst, uit met ernstige psychische klachten, waaronder toenemende somberheid en suïcidale gedachten. Sindsdien heeft hij niet meer gewerkt. In mei 2011 wordt bij hem een bipolaire stoornis vastgesteld; in 2014 wordt hij door het UWV afgekeurd voor 80-100% en krijgt hij een IVA-uitkering toegekend.

Gezondheidsverklaring

Een jaar later meldt hij zijn arbeidsongeschiktheid bij LGI. De verzekeraar, onderdeel van de Britse Warranty Group, weigert echter tot uitkering over te gaan omdat hij in de 12 maanden voor het sluiten van de verzekering al een aandoening zou hebben gehad waarvoor hij medisch werd behandeld. Als de verzekerde de vraag in de gezondheidsverklaring  met ‘ja’ had beantwoord, zou LGI een uitsluiting hebben opgenomen voor psychische klachten en zou de voormalige graficus geen recht op uitkering hebben gehad omdat zijn arbeidsongeschiktheid door psychische klachten wordt veroorzaakt.

Vage klachten

Daar is de rechter het niet mee eens. “De vraag of [eiser] onder medische behandeling was geweest, is zonder nadere toelichting, die ontbreekt, niet specifiek genoeg om aan te nemen dat hieronder ook een enkel bezoek aan de huisarts valt waarbij op eigen verzoek een medicijn wordt voorgeschreven voor verder niet onderzochte vage klachten als dwanggedachten. [eiser] hoefde dat dus zo niet te begrijpen. “

Beroep op uitsluitingsclausule

Ook het beroep op de uitsluitingsclausule voor een bestaande aandoening slaagt volgens de rechtbank niet. “Vast staat dat de arbeidsongeschiktheid is ontstaan door een bipolaire stoornis (al dan niet in combinatie met ADHD). Die stoornis is voor het eerst gediagnosticeerd in 2011, dus na het sluiten van de verzekering. Het is goed mogelijk – de medische stukken wijzen daar ook op – dat de stoornis ook daarvoor al bestond. Uit niets blijkt echter dat er toen medische behandeling was vereist of noodzakelijk was, of verricht is. Integendeel, [eiser] heeft onbetwist in de 25 jaren voorafgaand aan 17 december 2009 altijd kunnen werken zonder uit te vallen.”

Verjaring vordering

Wel kan de verzekerde geen aanspraak meer maken op de volledige uitkering waar hij, rekening houdend met de wachttijd van een jaar, vanaf december 2010 recht op zou hebben gehad. Volgens artikel 7:942 BW verjaart een vordering tot uitkering onder een verzekering na verloop van 3 jaar nadat de verzekerde met de opeisbaarheid van de vordering bekend is geworden. LGI moet nu dus met terugwerkende kracht alsnog gaan uitkeren vanaf december 2012. Gerekend met de termijnen die al uitgekeerd hadden moeten worden, moet LGI direct ruim €43.000 (exclusief wettelijke rente) aan de verzekerde rente overmaken.

Kifid-uitspraak

Het is een korte tijdspanne niet de eerste keer dat LGI door het stof moet in een conflict met een verzekerde. Eerder deze maand oordeelde Kifid dat de verzekeraar een klant na stopzetting van de woonlastenbeschermer nog 12 maanden van die verzekering uitkeren. De klant had zijn hypotheek overgesloten van Rabobank naar ING en genoot daardoor volgens de verzekeraar geen dekking meer. De Geschillencommissie van Kifid oordeelde echter dat in de voorwaarden geen duidelijke koppeling wordt gemaakt tussen de Rabo-hypotheek en de beschermer.

Reageer op dit artikel