nieuws

‘Verzekerbaar belang’ in aov regelmatig twistappel

Archief

Het ‘verzekerd belang’ in de aov is regelmatig een discussiepunt tussen verzekeraar en verzekerde. Dat komt doordat de aov-verzekeraars geen duidelijke en uniforme definitie van het begrip ‘verzekerbaar belang’ hanteren. De modelpolis van het Verbond van Verzekeraars voorziet hier niet in. Advocaat Peter C. Knijp schetst in dit artikel het probleem aan de hand van voorbeelden en breekt een lans voor een uniforme definitie.

Door Peter Knijp
De arbeidsongeschiktheidsverzekering (aov) lijkt in de literatuur en jurisprudentie niet in een enorme belangstelling te staan. Een reden die daarvoor wellicht valt aan te voeren is dat de aov in vergelijking met andere verzekeringsvormen een relatief korte historie heeft. De belangstelling voor de aov lijkt echter wel toe te nemen. Een reden hiervoor is dat er in toenemende mate onduidelijkheid bestaat over de uitleg van de polis en de voorwaarden. Steeds vaker is de aov onderwerp van juridische procedures, waarin de vraag aan de orde is of er door de verzekeraar dekking behoort te worden verleend of niet. Centraal daarbij staat de vraag of de verzekerde wel een belang heeft bij de door hem afgesloten aov. Ik verwijs ook naar de discussie tussen het Verbond van Verzekeraars en de Studieclub van Assurantieadviseurs Friese Rabobanken die in 1999 in de rubriek ‘Open Forum’ van dit blad plaatsvond (zie AM 11, 15 en 19 uit 1999).
In dit artikel zal ik een aantal recente uitspraken bespreken. In al deze uitspraken staat – telkens vanuit een andere invalshoek – de vraag centraal of de arbeidsongeschiktheidsverzekeraar dekking behoort te verlenen. Daarna zal worden ingegaan op de conclusie die uit deze uitspraken valt te trekken, en zal ten slotte de vraag aan de orde komen of het wenselijk is om in de aov en de daarbij behorende voorwaarden duidelijk aan te geven wát precies arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis is.
Faillissement
In een arrest van 11 oktober 2002 (RvdW 2002, 161) deed de Hoge Raad uitspraak over een situatie waarin een autospuiter – een zelfstandig ondernemer – arbeidsongeschikt werd. De autospuiter had een aov afgesloten bij Aegon. Volgens de voorwaarden bij deze verzekering was sprake van arbeidsongeschiktheid: “Als de verzekerde rechtstreeks en uitsluitend door medisch vast te stellen gevolgen van ziekte of ongeval voor ten minste 25% niet in staat is tot het verrichten van de werkzaamheden verbonden aan zijn op het polisblad vermelde beroep, zoals dat voor deze beroepsbezigheden in regel en redelijkerwijs van hem kan worden verlangd”.
De verzekerde ging drie maanden nadat hij voor 100% arbeidsongeschikt was geworden failliet. Op dat moment zette Aegon de uitkering stop met het argument dat er vanaf het tijdstip van het faillissement geen sprake meer was van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis. Aegon voerde aan dat de autospuiter door het faillissement zijn beroep feitelijk en juridisch niet meer kon uitoefenen, zodat hij door dit faillissement – een tussenkomende oorzaak – niet langer rechtstreeks en uitsluitend door de medische gevolgen van een ziekte of ongeval meer in staat was zijn werkzaamheden uit te oefenen.
In de cassatieprocedure voerde Aegon aan, dat bij verzekeringen als de onderhavige arbeidsongeschiktheidsverzekering het verzekerde beroep een zelfstandig ondernemerschap betreft en dat daarvan slechts sprake kan zijn indien de verzekerde kan beschikken over personeel en bedrijfsmiddelen. Dat is na een faillissement niet meer mogelijk, zodat na een faillissement de arbeidsongeschiktheidverzekeraar geen dekking meer behoeft te geven. Deze stelling van Aegon werd verworpen: de formulering in de verzekeringsvoorwaarden bevat namelijk geen expliciete beperking in bovenomschreven zin. De verzekering beoogt bovendien dekking te verlenen tegen inkomensverlies.
De Hoge Raad komt aan de hand van de ‘Haviltex-formule’ (de door de Hoge Raad in het arrest van 13 maart 1981, NJ 1981, 635, gegeven formule voor de uitleg van overeenkomsten) tot een eindoordeel. In essentie komt dat oordeel erop neer dat een redelijke uitleg van de voorwaarden met zich meebrengt dat, nu er geen expliciete bepaling over het intreden van een faillissement in de voorwaarden is opgenomen en de verzekerde bij het aangaan van de verzekeringsovereenkomst niet op de hoogte was van de opvattingen die binnen de verzekeringsbranche gelden ten aanzien van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, de verzekerde er redelijkerwijs van mocht uitgaan dat de polis ook bij een faillissement dekking zou bieden. De autospuiter werd aldus in het gelijk gesteld en Aegon moest dekking verlenen.
Verplichte verzekering
In de zaak die aan de orde was in de uitspraak van de Hoge Raad van 28 juni 2002 (RvdW 2002, 116) was sprake van een zelfstandige ondernemer die een eenmanszaak dreef. De ondernemer had voor zichzelf een aov afgesloten. Op zeker moment trad hij in dienst van de vennootschap die zijn eenmanszaak overnam. Door dit nieuwe dienstverband werd de ondernemer verplicht verzekerd ingevolge de Ziektewet en de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering. Na zijn indiensttreding bij zijn nieuwe werkgever raakt hij arbeidsongeschikt.
De verzekeraar, Nationale-Nederlanden, wilde, zodra Nationale-Nederlanden had begrepen dat de man inmiddels verplicht was verzekerd, de aov beëindigen. Nationale-Nederlanden voerde daartoe aan dat uit de Ziektewet en de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering zou blijken dat de aov, gesloten door iemand die verplicht verzekerd wordt, zou vervallen met ingang van de dag waarop de verzekeraar van de verzekerde mededeling van het verplicht verzekerd worden, zou hebben ontvangen. Hoewel Nationale-Nederlanden nooit een dergelijke mededeling had ontvangen, stelde Nationale-Nederlanden zich op het standpunt dat zij desalniettemin de bevoegdheid had om de verzekering op te zeggen.
De opvatting van Nationale-Nederlanden werd evenwel niet gedeeld door de Hoge Raad. Uit de geschiedenis van het totstandkomen van de Ziektewet en de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering blijkt dat het aanvankelijk de bedoeling was om de particuliere abeidsongeschiktheids-verzekering, de aov, van rechtswege te laten vervallen bij het intreden van de verplichte verzekering. Op verzoek van de Nederlandse Vereniging van Ongevallen- en Ziekteverzekeraars is uiteindelijk voorzien in een opzeggingsrecht voor de werknemer. Het is aan de werknemer om van dit opzeggingsrecht al dan niet gebruik te maken. De Hoge Raad komt dan ook tot het oordeel dat de particuliere verzekering in stand blijft.
Verandering verzekerd beroep
In een uitspraak van de Raad van Toezicht Verzekeringen van 2001 (uitspraak 2001, 58 Med) oordeelde de Raad over een zaak waarin een agrariër klaagde over het stopzetten van zijn arbeidsongeschiktheidsuitkering door zijn arbeidsongeschiktheidsverzekeraar. De betreffende aov was al in 1973 door de agrariër afgesloten. Als verzekerd beroep stond op de polis vermeld: ‘landbouwer, varkenshouder’. De agrariër dreef ook een melkveehouderij, doch daar stopte hij in 1993 mee. Geleidelijk aan verminderde de agrariër ook de omvang van zijn akkerbouwbedrijf en zijn varkensmesterij. In 1995 raakte de agrariër arbeidsongeschikt. In 1997 deelde de arbeidsongeschiktheidsverzekeraar hem mee, dat de polis met terugwerkende kracht per 1993 zou worden geroyeerd en dat de ontvangen uitkeringen moesten worden terugbetaald. Als reden daarvoor voerde de arbeidsongeschiktheidsverzekeraar aan dat de verzekerde niet had gemeld dat hij was gestopt met de melkveehouderij en dat hij zijn overige op het polisblad vermelde werkzaamheden in omvang had verminderd. Daaraan verbond de verzekeraar de conclusie dat het verzekerd belang onder de polis zou zijn weggevallen.
De Raad van Toezicht oordeelde dat de agrariër niet aan de verzekeraar had hoeven te melden dat hij met zijn melkveehouderij was gestopt, omdat dit beroep niet op het polisblad was vermeld. Een beroep van de verzekeraar op een voorwaarde waarin, kort gezegd, was bepaald dat de verzekerde gehouden was aan de verzekeraar te melden wanneer hij geheel of gedeeltelijk ophield een beroep uit te oefenen, mocht de verzekeraar evenmin baten, nu deze bepaling, aldus de Raad, niet inhield dat de verzekerde gehouden zou zijn het geheel of gedeeltelijk staken van zijn specifieke op de polis vermelde beroep aan verzekeraar te melden. Nu in het onderhavige geval de verzekerde weliswaar zijn in de polis genoemde werkzaamheden gedeeltelijk had gestaakt, doch daarnaast andere beroepsbezigheden had gevonden, kon niet worden gezegd dat de verzekerde geheel of gedeeltelijk was opgehouden een beroep uit te oefenen. De Raad vond niet dat het verzekerbaar belang was gaan ontbreken: “Het verzekerde belang ingeval van een arbeidsongeschiktheidsverzekering rubriek B, bestaat hierin dat de verzekerde niet (in de zin van rubriek B) arbeidsongeschikt wordt”. Het oordeel van de Raad was dat de verzekeraar de uitkering moest hervatten.
Werkeloosheid
Op 26 juni 2002 werd door de Raad Van Toezicht een oordeel geveld in een klacht die was aangebracht door een verzekerde onder een aov. De verzekerde was verzekerd tegen het risico van arbeidsongeschiktheid in de beroepshoedanigheid van ‘directeur leidinggevend’ werkzaam. Na een reorganisatie bij het bedrijf waar verzekerde werkzaam was, kwam de betreffende functie te vervallen en raakte de verzekerde werkloos. Een paar dagen nadat de Kantonrechter zijn arbeidsovereenkomst had ontbonden, overkwam de verzekerde een ongeval. Verzekerde stelde zich op het standpunt dat hij door het ongeval arbeidsongeschikt was geworden, en sprak de arbeidsongeschiktheidsverzekeraar onder de polis aan tot uitkering.
De arbeidsongeschiktheidsverzekeraar stelde zich op het standpunt dat de verzekerde vanaf het moment dat het dienstverband als directeur werd ontbonden en de verzekerde hoedanigheid kwam te vervallen, geen belang meer had bij de verzekering. Om deze reden beëindigde de verzekeraar de aov met ingang van de datum waarop de arbeidsovereenkomst werd ontbonden.
De verzekerde verwees in haar weerlegging van het standpunt van de verzekeraar naar de verzekeringsvoorwaarden. Deze waren op het onderhavige punt onduidelijk: indien de verzekeraar bij het einde van het dienstverband de verzekering wilde beëindigen, dan diende dat voor de verzekerde van het begin af aan duidelijk te zijn door een expliciete bepaling in de verzekeringsvoorwaarden. Een dergelijke expliciete bepaling was evenwel in de verzekeringsvoorwaarden niet opgenomen.
De Raad paste de hiervoor al genoemde Haviltex-formule toe en oordeelde dat het antwoord op de vraag welk belang door de verzekering wordt gedekt in beginsel afhangt van wat verzekeraar en verzekeringnemer daaromtrent over en weer hebben verklaard en uit elkanders gedragingen en verklaringen, overeenkomstig de zin die zij daaraan in de gegeven omstandigheden redelijkerwijs mochten toekennen, hebben afgeleid. De Raad oordeelde dat de verzekerde ervan mocht uitgaan dat verzekerd was een belang overeenkomstig de betekenis die aan dit begrip in het algemeen wordt toegekend. En dat is, aldus de Raad, het belang dat verzekerde heeft bij het niet plaatsvinden van de gebeurtenis als gevolg waarvan hij arbeidsongeschikt zou worden. Daarbij mocht de verzekerde ervan uitgaan dat dit belang, ondanks zijn werkloosheid, is blijven bestaan. De verzekerde heeft daartoe aangevoerd dat er een reële kans bestond dat hij een nieuwe werkkring zou hebben gevonden indien hij niet arbeidsongeschikt zou zijn geworden. In dit oordeel betrekt de Raad nadrukkelijk dat de verzekeringsvoorwaarden niet expliciet bepalen dat de verzekering eindigt op het moment waarop de verzekerde werkloos zou worden. De Raad verklaart de klacht van de verzekerde gegrond, en bindt daaraan de consequentie dat de verzekeraar niet aan de verzekerde kan tegenwerpen dat de verzekering is beëindigd.
Conclusie
De conclusie die uit de hiervoor besproken uitspraken valt af te leiden is dat waar partijen – dus de verzekeraar en de verzekerde – geen duidelijke afspraken hebben gemaakt over de inhoud van een voor deze verzekeringsvorm belangrijk begrip als arbeidsongeschiktheid, de uitleg van die partijen plaatsvindt aan de hand van de vertrouwde Haviltex-formule. Bovendien heeft de Hoge Raad onlangs weer de zogenaamde contra-proferentemregel bevestigd. Dat gebeurde in een arrest van 18 oktober 2002 (RvdW 2002, 164), in welk arrest de Hoge raad besloot dat een verzekeraar die een beroep deed op een, eenzijdig door hem in de voorwaarden neergelegde regel, een voor hem ongunstige uitleg van die regel tegen zich moest laten gelden. Van belang is dus dat ook waar wél specifieke bepalingen tussen partijen gelden, die bepalingen voor zover zij ruimte voor onduidelijkheid laten, dan in ieder geval worden uitgelegd in het voordeel van de partij die de betreffende bepaling niet heeft opgesteld. In de praktijk zal dat bij aov’s vrijwel altijd de verzekerde zijn.
De conclusie die uit het voorgaande volgt is dat indien verzekeraars bepaalde risico’s onder arbeidsongeschiktheidsverzekeringen zouden willen beperken of uitsluiten, de voorwaarden zodanig moeten zijn geredigeerd dat over de uitleg van die voorwaarden nauwelijks – of liever nog: geen – onduidelijkheid kan bestaan. In dat verband is merkwaardig dat veel, zo niet de meeste partijen die arbeidsongeschiktheidsverzekeringen op de markt brengen, geen sluitende omschrijving van het begrip arbeidsongeschiktheid en evenmin een definitie van het verzekerd belang hanteren. Het wel hanteren van een duidelijke omschrijving van wat nu wél en wat nu niet onder de polis is gedekt lijkt immers een uitgangspunt waar alle partijen baat bij hebben. Dat geldt dus zowel voor verzekerden, die duidelijkheid krijgen over de vraag welke risico’s nu door de door hen gesloten verzekering worden afgedekt, alsook verzekeraars, al was het voor hen maar om de enkele reden dat wanneer die duidelijkheid niet aanwezig is, verzekeraars over het algemeen in een discussie over een dekkingsvraagstuk na toepassing van de Haviltex-formule en de contra-proferentemregel in het zand zullen bijten.
In de inleiding is vermeld dat het onderhavige probleem eerder in de kolommen van AM aan de orde geweest. Toen ging het om een discussie tussen het Verbond van Verzekeraars en de Studieclub van Assurantieadviseurs Friese Rabobanken. Gevraagd naar de wenselijkheid van een duidelijke definitie van het begrip ‘verzekerbaar belang’ in de voorwaarden liet het Verbond weten, het niet nodig te achten een uniforme definitie vast te leggen in een modelpolis. In ieder geval wilde het Verbond daartoe niet het voortouw nemen. Te hopen valt dat het Verbond – wellicht op andere gedachten gebracht door de inmiddels verschenen jurisprudentie – daar anders over gaat denken. Uniformiteit bij het hanteren van voorwaarden zal de duidelijkheid in de praktijk immers ongetwijfeld ten goede komen.
Peter C. Knijp is advocaat bij Stadermann Luiten advocaten.
Een agrariër die niet had gemeld dat hij met zijn melkveehouderij was gestopt en onder meer zijn akkerbouwbedrijf had afgebouwd, kreeg niets uitgekeerd van zijn aov-verzekeraar, omdat het ‘verzekerbaar belang’ zou zijn weggevallen.

Reageer op dit artikel