nieuws

Ombudsman Zorg: verzekeraars soms slordig met begrip verzekeringnemer

Archief

In collectieve ziektekostencontracten wordt wel eens slordig omgesprongen met de begrippen ‘verzekeringnemer’ en ‘verzekerde’. Dit stelt de Ombudsman Zorgverzekeringen in het jaarverslag over 2002.

In het jaarverslag geeft de Ombudsman Zorgverzekeringen, Elizabeth M.A. Schmitz, een voorbeeld van een probleem dat kan ontstaan wanneer de verzekeraar slordig omgaat met de begrippen ‘verzekeringnemer’ en ‘verzekerde’. Een werknemer die deelnam aan een ziektekostencollectiviteit werd op het polisblad aangemerkt als ‘verzekeringnemer’ terwijl in de polisvoorwaarden stond dat de verzekeringnemer jaarlijks kon opzeggen. Bij de Ombudsman klaagde de man, dat zijn verzoek om individuele beëindiging van de polis was afgewezen. De Ombudsman moest uitleggen dat de opzegmogelijkheid was voorbehouden aan de werkgever.
Niet alle verzekerden zijn blij als hun verzekeraar met opticiens en audiciens een contract sluit voor goedkopere brillen en hoortoestellen. Sommigen zien hierin een aantasting van de keuzevrijheid. De Ombudsman vindt echter dat er pas sprake is van een beperking van de keuzevrijheid “indien de verzekeraar andere leveranciers uitsluit” of “wanneer hij bij aflevering door een andere leverancier de vergoeding bewust verlaagt teneinde verzekerden er toe te bewegen dat zij zich tot die ene leverancier wenden”.
Vutters
De Ombudsman kreeg vorig jaar veel vragen over het voortzetten van de ziektekosten bij de vut. De vragen kwamen vooral van particulier verzekerden die verwachtten dat hun inkomen bij de vut-toetreding tot onder de ziekenfondsloongrens zou zakken. “Voor de vutters”, schrijft de Ombudsman, “geldt dat in artikel 1 onder g van het ‘Aanwijzingsbesluit verzekerden Ziekenfondswet’ is bepaald dat alleen degenen die op de dag voorafgaande aan die met ingang waarvan de uitkering wordt toegekend, ziekenfondsverzekerd zijn, aldus verzekerd blijven. In geval van vervroegde pensionering is het inhoudelijk vergelijkbare artikel 1 onder z van toepassing.” Over WW-gerechtigden schrijft de Ombudsman: “Ingevolge artikel 1, eerste lid onder a, wordt de verzekeringsplicht gedurende het eerste jaar beoordeeld naar de verzekeringssituatie op de dag voorafgaande aan die waarop artikel 7 van de Ziektewet op hem van toepassing werd. Wie particulier verzekerd is en WW-gerechtigd wordt, zal hierdoor nog maximaal een jaar zijn verzekering moeten handhaven”.
Klassenverzekering
In de jaarverslagen heeft de Ombudsman al jaren aandacht besteed aan de klassenverzekering en het gebrek aan klassenverpleging. Intussen geven de meeste verzekeraars een vergoeding voor elke ligdag die in een te lage verplegingsklasse wordt doorgebracht. Sommige geven mensen die een klassendekking willen sluiten, zelfs een negatief advies.
Desondanks typeert de Ombudsman deze dekking als “een zorgenkindje”. De klassenverzekerden blijken vaak slecht op de hoogte te zijn en worden pas bij ziekenhuisopname geconfronteerd met het ontbreken van een klassenverpleging. “De zorgverzekeraar wordt vervolgens verweten dat deze willens en wetens een niet-adequaat product aanbiedt, dat hij zijn zorgplicht niet nakomt, dat hij het probleem te makkelijk bij de instelling legt, of dat hij tekortschiet in de op hem rustende informatieplicht. Kortom, er ontstaat het beeld van de zorgverzekeraar als onbetrouwbare partner”, aldus het jaarverslag.
De Ombudsman adviseert daarom de verzekeraars hun klassenverzekerden “goed te informeren over de situatie met name die in de eigen regio”. “Kiezen verzekerden desondanks voor voortzetting van de verzekering, dan zullen zij ook moeten accepteren dat in het geval van opneming in een lagere klasse geen of slechts een beperkte compensatie wordt verleend.” De Ombudsman verwacht wel dat dit zal leiden tot opzegging van klassendekkingen.
Klachten
De Ombudsman Zorgverzekeringen ontving vorig jaar 1.738 (2.179) telefonische klachten en verzoeken om informatie. Een deel hiervan leidde tot schriftelijke klachten en verzoeken: er waren 1.208 (1.151) schriftelijke zaken. Van deze zaken had 55% (55%) betrekking op maatschappijpolissen en 22% (24%) op aanvullende verzekeringen.
Van de 1.208 (1.151) schriftelijke zaken werden er 123 (74) doorgestuurd naar de verzekeraar of naar een andere klachteninstantie, en werden er 271 (360) ingetrokken of aangemerkt als verzoek om informatie en niet als een klacht. Van de resterende 914 (717) klachten waren er aan het eind van het jaar nog 133 over. Van de 781 afgehandelde klachten werd bij 50% van de klachten die betrekking hadden op de ziekenfondsverzekering ‘een verbetering voor klager’ bereikt. Het begrip ‘verbetering voor klager’ houdt bij de Ombudsman Zorgverzekeringen niet altijd in, dat de gehele klacht gegrond werd. Bij de klachten over maatschappijpolissen hield 49% een verbetering voor klager in. Bij klachten over de standaardpakketpolis was dit 62% en bij klachten over aanvullende verzekeringen was dit 40%. Opmerkingen:

Reageer op dit artikel