Een vrouw (nu 21) wordt sinds 2016 behandeld bij het VUmc vanwege transseksualiteit en heeft diverse geslachtsaanpassende en genderbevestigende operaties gehad. Ze wil nu ook 'faciale feminisatie' ondergaan. Daarbij wordt de kaak gebroken en worden botstructuren verzet en vervormd, zodat mannelijke trekken verdwijnen. De vrouw zegt dat dat nodig is omdat zij een zogeheten passabiliteitsprobleem heeft: ze wordt niet als vrouw herkend, met als gevolg dat mensen schrikken of respectloos reageren. In zo'n situatie vergoedt Zilveren Kruis de kosten van de operatie.
Zilveren Kruis vindt echter dat er geen sprake is van een passabiliteitsprobleem, na beoordeling door een eigen team van medisch adviseurs. De vrouw spant daarop een kort geding aan. Ze voert onder meer aan dat ze nog steeds regelmatig slachtoffer is van discriminatie en verbaal geweld. De verzekeraar werpt daartegen onder meer in dat een medisch-inhoudelijke indicatie tot het ondergaan van aangezichtschirurgie door een arts nog niet betekent dat er ook een verzekeringsrechtelijke aanspraak op de zorg bestaat.
Behandelend arts leidend
Het primaat bij het stellen van de medische indicatie ligt bij de behandeld arts, overweegt de voorzieningenrechter. "Als de behandelend arts in een aanvraag met een klinische redenering inzichtelijk en dus navolgbaar maakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan de door hem gestelde indicatie, heeft de zorgverzekeraar van de juistheid van die indicatie uit te gaan. Dat betekent overigens niet dat een zorgverzekeraar een machtigingsaanvraag nooit mag afwijzen. Als voor de zorgverzekeraar niet navolgbaar is dat de voorgestelde behandeling is aangewezen, ondanks het feit dat de behandelend arts in staat is gesteld een mondelinge toelichting te geven en eventueel ontbrekende informatie te verstrekken, mag de zorgverzekeraar de aanvraag afwijzen."
Geen rekening gehouden met genderteam
De voorzieningenrechter oordeelt dat de medisch adviseurs in dit geval onvoldoende rekening hebben gehouden met het oordeel van de behandelend arts van de vrouw, die is verbonden aan het genderteam van het VUmc. "Als de medisch adviseurs zich niet kunnen vinden in het oordeel van de behandelend arts dan hadden zij – voordat ze het verzoek de dag na de aanvraag afwezen – contact met deze arts op moeten nemen om te vragen waarom er sprake is van een passabiliteitsprobleem. De behandelend arts en drie andere aan het genderteam verbonden artsen, hebben bijvoorbeeld een uiterlijke kenmerkenlijst ingevuld op basis waarvan zij tot de conclusie zijn gekomen dat de vrouw mannelijke gelaatstrekken heeft."
Onvoldoende gemotiveerd
Die lijst is in 2010 gemaakt door het Zorginstituut Nederland om zo objectief mogelijk te kunnen vaststellen of het gelaat van een man-vrouw-transseksueel zodanig mannelijk is dat een passabiliteitsprobleem optreedt. "Zilveren Kruis heeft deze bevindingen niet overgenomen en ook niet gemotiveerd waarom zij deze richtlijnen in dit geval niet heeft gevolgd. Al met al heeft de verzekeraar onvoldoende gemotiveerd waarom zij de vergoeding afwijzen." Daarmee is nog niet gezegd dat de operatie na herbeoordeling wel zal worden vergoed, wat de vrouw had geëist. "Daarvoor moet eerst vast komen te staan of er sprake is van een passabiliteitsprobleem en dat vraagt om extra bewijs en mogelijk een extra deskundige. Dat kan niet in een kort geding worden besloten."
