nieuws

Verzekerde hoeft ziekenhuisopname als peuter niet te melden

Schade 4798

Gezondheidsklachten die iemand als jong kind meer dan een kwart eeuw geleden heeft gehad, hoeft een verzekeringnemer redelijkerwijs niet altijd meer te weten. Dit blijkt uit een onlangs gepubliceerde uitspraak van de rechtbank Rotterdam in een AOV-conflict. Ook aan het zogeheten SOEP-volgsysteem van de huisarts biedt volgens de rechter niet altijd helderheid over wat de verzekerde wel of niet wist van zijn gezondheidstoestand.

Verzekerde hoeft ziekenhuisopname als peuter niet te melden

 

De verzekerde in kwestie, een zelfstandig automonteur, sluit eind 2012 een arbeidsongeschiktheidsverzekering af bij in de uitspraak geanonimiseerde verzekeraar die haar hoofdzetel heeft in Brussel, maar ook gevestigd is in Rotterdam. Op dat moment geeft hij bij de relevante vragen in de gezondheidsverklaring aan dat er geen sprake is van bestaande gezondheidsklachten of klachten vanuit het verleden.

Als peuter behandeld

Begin 2014, ruim een jaar nadat de polis in ingegaan, meldt de man zich met rug- en heupklachten -aan zijn linkerheup- bij de huisarts. Uit onderzoek door de medisch adviseur van de verzekeraar blijkt dat de man als peuter in 1985 onder behandeling in het ziekenhuis is geweest voor de ziekte van Perthes aan zijn rechterheup. Daarnaast komt boven dat de automonteur zich -in 2007 voor het laatst- heeft gemeld met lage rugklachten. Ook heeft de man sinds 2004 zo af en toe last van zijn knie.

Voor de verzekeraar is de medische geschiedenis van de man reden om de verzekering vanaf februari 2016 op te zeggen. De monteur moet de al gedane uitkeringen (totaal ruim € 34.500) terugbetalen, iets wat tot nu toe nog niet is gebeurd.

Verjaring verzwijging

De man stapt naar de rechter om hervatting van zijn verzekering en de bijbehorende (achterstallige) uitkering te eisen. De verzekeraar is volgens hem gehouden aan de verzekering omdat hij door klachten aan zijn linkerheup arbeidsongeschikt is. Ook kan de verzekeraar geen beroep meer doen op verzwijging omdat dat de verzekeraar als in 2014 had kunnen kunnen weten dat hij in zijn vroege jeugd Morbus Perthes had gehad en pas twee jaar later de verzekering opzegde, ruimschoots buiten de vervaltermijn van twee maanden na de ontdekking.

De rechter erkent dat Artikel 7:929 BW bepaalt dat de verzekeraar binnen twee maanden nadat is vastgesteld dat niet aan de mededelingsplicht is voldaan, de verzekering moet opzeggen. Maar voor dat opzeggen is een enkel vermoeden echter niet voldoende. “Immers, met de vaststelling dat [naam eiser] Morbus Perthes in zijn jeugd had gehad, was niet per definitie gegeven dat hij hiervan op de hoogte was en daarvan mededeling had moeten doen. Nu [naam eiser] geen feiten of omstandigheden heeft aangevoerd waaruit kan worden afgeleid dat [naam gedaagde 1] in 2014 had ontdekt dat [naam eiser] zijn mededelingsplicht had geschonden, terwijl bovendien [naam gedaagde 1] gemotiveerd uiteen heeft gezet dat en waarom zij in juni/juli 2014 nog niet voldoende bewijs had om met voldoende zekerheid te concluderen dat [naam eiser] zijn mededelingsplicht had geschonden, heeft [naam eiser] zijn stelling dat [naam gedaagde 1] niet heeft opgezegd binnen twee maanden na ontdekking onvoldoende onderbouwd.”

Ziekenhuisopname in 1985

Inhoudelijk slaagt het verweer van de man tegen de vermeende verzwijging van de klachten aan zijn rechterheup wel. De verzekeraar vindt dat dat automonteur zijn opname daarvoor in het ziekenhuis in 1985 had moeten herinneren. De rechter is het daar niet mee eens. “De rechtbank is van oordeel dat in redelijkheid niet van een aspirant-verzekerde kan worden verwachten dat hij in het kader van een aanvraag voor een verzekering na 25 jaar klachten vermeldt die hij had toen hij 3/4 jaar oud was en waarvan hij sindsdien geen last meer heeft gehad. Als [naam gedaagde 1] dit van belang had gevonden, had zij dit in de vragenlijst expliciet moeten opnemen, bijvoorbeeld door met zoveel woorden te vragen naar klachten die de verzekerde in zijn (vroege) jeugd heeft gehad. In dat geval is het de aspirant-verzekerde duidelijk dat hij bij zijn huisarts moet gaan informeren naar zijn medisch verleden alvorens hij de vragenlijst invult, omdat de kans dat hij zich klachten die hij op zo’n jonge leeftijd had niet herinnert groot is.”

SOEP-systeem huisarts

Ook de verwijzing naar het zogeheten SOEP-systeem (Subjectief, Objectief, Evaluatie, Plan) waarmee huisartsen gezondheidsklachten van hun patiënten volgens ondersteunt de beschuldiging van verzwijging niet. Weliswaar heeft de automonteur in 2014, na naspeuringen door de arts in zijn dossier, aangegeven dat hij in zijn vroege jeugd heupklachten had gehad. Dat de huisarts deze constatering vastlegde met een S, betekent volgens de rechter echter nog niet dat ’t om ‘het eigen verhaal’ van de automonteur ging. Het SOEP-systeem wordt volgens de rechtbank in de praktijk niet altijd zo gebruikt als oorspronkelijk bedoeld. “Dit betekent dat, anders dan [naam gedaagde 1] heeft gesteld, uit hetgeen door [naam huisarts 1] achter de “S” op 4 februari 2014 is ingevuld niet de conclusie kan worden getrokken dat [naam eiser] zijn huisarts zelf heeft verteld dat hij vroeger heupklachten heeft gehad en in ’85 een Perthes heup rechts en dat, zo vult de rechtbank de stellingname van [naam gedaagde 1] in, [naam eiser] wel degelijk vóór 4 februari 2014 op de hoogt was van zijn klachten uit zijn jeugd.”

Lage rugklachten

De verzekeraar mag in het vervolg van de rechtszaak nog hopen op de lage rugklachten waarvoor de man zich in 2007 voor het laatst bij de huisarts meldde. Weliswaar oordeelt de rechter in het tussenvonnis dat de vijf jaar tussen dat de laatste huisartsenbezoek en het sluiten van de AOV te lang is geweest om een afwijzing met terugwerkende kracht te rechtvaardigen, dat geldt niet voor een eventuele uitsluitingsclausule voor een kandidaat verzekerde met recidiverende rugklachten en een beroep in klasse 3 /4. Nader onderzoek zal moeten uitwijzen of de huidige heupklachten (mede) worden veroorzaakt door de rugklachten.

Reageer op dit artikel