Een vrouw wordt na de diagnose borstkanker in 2017 geopereerd aan haar rechterborst en ondergaat een aantal bestralingen. Ze wil graag dat de gevolgen worden hersteld door middel van een AFT-behandeling door een plastisch chirurg. Daarbij wordt lichaamseigen vet gebruikt.
Definitie volumedefect
Maar verzekeraar Zilveren Kruis wil de behandeling, aangevraagd in 2018, niet vergoeden met een beroep op de Zorgverzekeringswet. Het Zorginstituut Nederland heeft in 2016 aangegeven dat van verminking gesproken kan worden bij een 'volumedefect' van de borst met een minimale diameter van twee centimeter heeft en dat ligt in het decolleté, of bij een asymmetrie van twee cupmaten of meer.
Twee jaar later is de richtlijn zodanig aangepast dat de asymmetriebepaling is vervangen door een volumedefect met een minimale diameter van vijf centimeter en een minimale diepte van twee cm, liggend in het niet-functionele gebied. Voorwaarde voor een AFT-behandeling is daarnast dat de afwijking maximaal een kwadrant is.
Zilveren Kruis baseert de afwijzing op de laatste richtlijn van het Zorginstituut en interpreteert de term 'volumedefect' zo, dat het moet gaan om een specifieke, opvallende lokale afwijking.
Rechter: volumeverlies is voldoende
De kantonrechter vindt dat te streng en bepaalt dat ook aansluiting mag worden gezocht bij de 2016-richtlijn van het Zorginstituut. Een deskundige beoordeelt de zaak en concludeert dat er een volumeverlies is van 50 cc. Dat komt overeen met de in de richtlijn genoemde afmetingen en dat is voor de kantonrechter voldoende om de eis van de vrouw toe te wijzen.
Hof: intenties spelen geen rol
Maar Zilveren Kruis is het er niet mee eens en vraagt het gerechtshof om een oordeel. Het is de bedoeling dat alleen een vergoeding wordt gegeven bij een lokale verminking en niet een algeheel volumeverlies, vindt de verzekeraar. Maar dat blijkt niet uit de bewoording 'volumedefect' van het Zorginstituut, zo verdedigt de verzekerde zich.
Het hof gaat voorbij aan wat Zilveren Kruis vindt dat de bedoeling moet zijn geweest: het is een algemene regeling waarbij achterliggende intenties niet ter zake doen. Een verminking is volgens de definitie van het Zorginstituut eenvoudigweg een afwijkend borstvolume van een bepaalde minimale afmeting, zo oordeelt het gerechtshof. Dat gaat ook voorbij aan de bewering van de Achmea-dochter dat op deze manier een groot aantal verzekerden met een klein volumeverschil aanspraak zou kunnen gaan maken op AFT-behandelingen. Dat is onvoldoende onderbouwd.
Zilveren Kruis moet de behandeling vergoeden, zoals eerder ook de kantonrechter al oordeelde.
