Als de verzekeraar in september 2018 hoort over de ziekmelding, gooit het de deur dicht. De medisch adviseur van de verzekeraar schrijft aan de belangenbehartiger van de vrouw dat de belangen te ernstig geschaad zijn : “Immers op geen enkele wijze heeft mijn opdrachtgever mevrouw […] kunnen begeleiden bij haar revalidatie, werkhervatting en re-integratie. Dit is door u en haar stilzwijgen feitelijk onmogelijk gemaakt. […]Mogelijk had mijn opdrachtgever mevrouw […] al aan het werk gehad?”

Consequenties van oncoöperatieve houding

National Academic besluit de schade niet verder in behandeling te nemen. De verzekeraar doet dat op basis van de polisvoorwaarden waarin is opgenomen dat een verzekerde binnen redelijke termijn alle relevante stukken ter beschikking dient te stellen. De consequentie wordt ook benoemd: “Indien de hierboven genoemde verplichtingen […] niet door u zijn nagekomen loopt u het risico dat National Academic een deel van de schade, of de gehele schade niet aan u zal vergoeden.”

Polisvoorwaarden onduidelijk

De rechter stelt vast dat het de verzekeraar vrij staat om te bepalen dat er andere redenen zijn dan opzettelijke misleiding waardoor de uitkering in het geding komt. “De verzekeraar dient daarbij echter aan de verzekeringnemer duidelijk te maken dat zij met haar beding de schending ook voor andere gevallen dan opzettelijke misleiding met verval van recht wil kunnen sanctioneren. In dit geval heeft National Academic dat onvoldoende duidelijk gemaakt”, schrijft de rechter in het vonnis.

“Uit voormelde tekst wordt evenmin duidelijk in welke gevallen de schade geheel niet zal worden vergoed en in welke gevallen een deel van de schade niet zal worden vergoed en op basis van welke objectieve factoren dat deel wordt bepaald.” Omdat er niet onderhandeld is over de voorwaarden, geldt de meest gunstige uitleg voor de verzekerde en die luidt geen inhouding op de schade op basis van deze voorwaarde.

Causaal verband betwijfeld, maar die vraag lag niet voor

Het geschil dat aan de rechter voorlag ging niet over de vraag óf National Academic schade heeft geleden door het niet tijdig doorgeven van de ziekmelding. De rechter onthoudt zich daarom ook over een oordeel of de verzekeraar inderdaad in de belangen is geschaad en daarom een deel van de uitkering mag inhouden. Datzelfde geldt voor het feit dat de verzekeraar twijfels heeft over het causaal verband tussen de klachten en het ongeval.

National Academic moet de schade in behandeling nemen en draait ook op voor de proceskosten.