nieuws

Hoge Raad: AO-verzekeraar heeft handelingsvrijheid bij medische keuring

Schade 2693

Verzekeraars zijn vrij om zelf een keuringsarts aan te wijzen om het percentage arbeidsongeschiktheid bij hun verzekerden vast te stellen. Ook het hanteren van een bezwaartermijn van 30 dagen is geen oneerlijk beding. Dit blijkt uit prejudicieel oordeel van de Hoge Raad in een conflict tussen Nationale-Nederlanden en een van haar verzekerden.

Hoge Raad: AO-verzekeraar heeft handelingsvrijheid bij medische keuring

In de kwestie heeft de verzekerde sinds 2001 een AO-polis voor zelfstandigen bij NN. De man, die werkt als consultant, meldt zich in 2007 met vermoeidheidsklachten bij zijn verzekeraar. Een psycholoog stelt vast dat hij onder meer lijdt aan een aanpassingsstoornis waarop de man voor 80 tot 100% wordt afgekeurd. In de jaren daarna, tot eind december 2013, krijgt hij een uitkering op basis van telkens wisselende AO-percentages. Vanaf eind 2013 is het AO-percentage volgens NN echter lager dan 25% en heeft de man geen recht meer op een uitkering.

Nieuw arbeidsdeskundig rapport

Amper een half jaar lager meldt de verzekerde zich weer arbeidsongeschikt bij NN. Hij is opnieuw oververmoeid en heeft daar nu een medische verklaring voor: hij lijdt aan sarcoïdose en hemochromatose. Op basis van een nieuw arbeidsdeskundig rapport laat NN hem echter weten dat het AO-percentage nog altijd minder dan 25% bedraagt.

Oneerlijk beding

Daar is consultant het niet mee eens. Hij stapt naar de rechter, niet alleen om af te dwingen dat NN de AO-uitkering hervat, maar ook dat hij met terugwerkende kracht voor de hele eerste AO-periode een uitkering voor 100% omdat hij ook toen al aan sarcoïdose en hemochromatose zou hebben geleden. De rapporten van de arbeidsdeskundige van NN zouden buiten beschouwing moeten blijven omdat ze eenzijdig, zonder overleg met hem, zouden zijn opgesteld en daarom kwalificeren als een oneerlijk beding.

Geen aankopingspunten

De verzekerde wordt in verschillende instanties door de rechtbank in het ongelijk gesteld wat betreft zijn eis voor een volledige uitkering voor de periode tot 31 december 2013, omdat het dossier geen aanknopingspunten biedt voor de conclusie dat hij in die periode volledig arbeidsongeschikt was. Ook stelt de rechter vast dat voor de periode vanaf 2014 nog niet al op basis van de medische behandelinformatie kan worden vastgesteld dat sprake is volledige arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis.

Prejudiciële vragen

Vervolgens is het aan de Hoge Raad om te bepalen of de keuringsrapporten van NN buiten beschouwing moeten blijven omdat de consultant er geen inspraak op zou hebben gebeld. In haar antwoorden op de prejudiciële vragen stelt de Hoge Raad allereerst vast dat man daadwerkelijk een beroep kan doen op de richtlijn 93/13/EEG voor oneerlijke bedingen van bedrijven richting consumenten. Weliswaar ging de man de verzekering aan uit hoofde van zijn bedrijf, hij moet volgens de Hoge Raad nog steeds worden aangemerkt als consument.

Klachtencommissie of rechter

Het beroep op de richtlijn slaagt inhoudelijk echter niet. Ten aanzien van de polisvoorwaarde die NN hanteerde waarbij werd uitgegaan van een bezwaartermijn van 30 dagen na de vaststelling van het AO-percentage stelt de Hoge Raad dat deze procedure leidt tot een standpunt van de verzekeraar waartegen de verzekerde bezwaar kan maken en dat de verzekerde ter beoordeling kan voorleggen aan een klachtencommissie of de rechter, ook indien hij de in het beding genoemde bezwaartermijn niet heeft benut. “Aldus uitgelegd komt aan de bezwaartermijn geen afzonderlijke betekenis toe.”

Niet tandeloos

Ook de vraag of de bepaling dat de verzekeraar de medische en andere deskundigen aanwijst een oneerlijk beding is, beantwoordt de Hoge Raad negatief. Ook consument is volgens het hoogste rechtscollege in dezen niet tandeloos. “Als het tot een klacht- of gerechtelijke procedure komt, zullen de bezwaren van de verzekerde tegen het rapport van de verzekeraar tegen de achtergrond van het overige bewijsmateriaal – waaronder eventueel ook een rapport van een door de rechter benoemde deskundige – moeten worden gewogen. Het gebrek aan inspraak in de totstandkoming moet daarnaast ook in zoverre worden gerelativeerd dat de verzekerde ook op grond van art. 7:941 lid 2 BW gehouden is mee te werken aan een door de verzekeraar gewenst onderzoek.”

Twijfel bij wenselijkheid

De Hoge Raad erkent dat er twijfel kan bestaan over de wenselijkheid van het gebrek aan inspraak bij de aanwijzing van de deskundige(n) en de aan deze(n) te stellen vragen, maar daarbij is volgens haar geen sprake van een ‘aanzienlijke verstoring van het evenwicht’ tussen de uit de overeenkomst voortvloeiende rechten en verplichtingen van partijen. “Het beding (…) is dan ook niet oneerlijk in de zin van Richtlijn 93/13.”

Reageer op dit artikel