nieuws

Rechter maakt gehakt van weigering AO-uitkering door TAF

Schade 10553

Rechter maakt gehakt van weigering AO-uitkering door TAF

Drie redenen voerde verzekeraar TAF aan om niet uit te keren aan een klant die wegens arbeidsongeschiktheid een claim indiende op zijn arbeidsongeschiktheidsverzekering. De Rechtbank Gelderland zette onlangs in een tussenvonnis een streep door alle argumenten die TAF had aangedragen. Opnieuw moet worden beoordeeld of en in welke mate de verzekerde arbeidsongeschikt was.

Het draait in de zaak om een advocaat die werkt in maatschapsverband. De man sluit in juni 2014 een overlijdensrisicoverzekering en een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij TAF, gevolmachtigd agent van Quantum Leben uit Liechtenstein. Bijna een jaar later meldt hij zich met een schade bij TAF omdat hij sinds korte tijd arbeidsongeschikt zou zijn door overspannenheid, slapeloosheid en futloosheid. Hij heeft een paar weken voor de melding een huisarts bezocht en werkt sindsdien 20 in plaats van 40 uur.

Overlijden echtgenote

De verzekeringsarts stelt vast dat de advocaat psychische klachten heeft door twee zogeheten life events waaronder het overlijden van zijn vrouw. Het percentage arbeidsongeschiktheid wordt door de verzekeringsarts op dat moment ingeschat op 100%. TAF schakelt expertisebedrijf Cunningham Lindsey (CL) dat op haar beurt de advocaat door een psychiater laat onderzoeken.

Weinig valide GAF-score

Die constateert dat de man lijdt aan een burn-out die op basis van het handboek D.S.M. IV valt te kwalificeren als een ongedifferentieerde somatoforme stoornis met een GAF-score van 50-55. Met deze score, op een schaal van 0 tot 100, wordt aangegeven in hoeverre de stoornis iemand belemmert bij zijn of haar werk. Hoe lager de score, des te beperkender de stoornis is. TAF hanteert in haar voorwaarden een maximum GAF-score van 50. Daarboven keert de verzekeraar niet uit. De psychiater die door CL wordt ingeschakeld meldt echter ook dat de GAF-score in zijn algemeenheid “weinig valide en betrouwbaar” is en daarom ook niet meer voorkomt in D.S.M. V.

Gemiddeld inkomen

TAF heeft nog twee ijzers in het vuur om de uitkering aan de advocaat te stuiten. De man zou bij de aanvraag van de verzekering zijn mededelingsplicht hebben geschonden door een te hoog gemiddeld inkomen over de laatste drie jaar voor de aanvraag te hebben opgegeven. In de aanvraag is sprake van € 90.000, terwijl feitelijk maar sprake zou zijn van een gemiddeld jaarinkomen van € 30.000. Door het te hoog opgegeven inkomen zou de advocaat ten onrechte aanspraak maken op een te hoge maandelijkse uitkering door de verzekering.

Contact met huisarts

Ook op een ander vlak heeft de verzekerde volgens TAF zijn meldingsplicht geschonden. Gebleken is namelijk dat de man in de periode juni 2013 tot begin september 2013 contact heeft gehad met zijn huisarts, onder meer over het recente overlijden van zijn vrouw en de slaapproblemen die daaruit voortvloeiden. TAF wijst naar de gezondheidsvragen bij de aanvraag waarin naast een trits psychische aandoeningen ook letterlijk de vraag staat of de verzekerde de 36 maanden voorafgaand aan de aanvraag contact heeft gehad met een huisarts. Op al deze vragen antwoordt de man met nee.

Onvoldoende grond

De rechter ziet blijkens haar tussenvonnis in alle drie argumenten die TAF aandraagt geen of onvoldoende grond om niet uit te hoeven keren. Ten aanzien van de vermeende bestaande psychische klachten stelt de Rechtbank Gelderland dat “weliswaar bij het bezoek aan de huisarts in juni 2013 aan is de orde gekomen dat [eiser] na het overlijden van zijn partner wat moeite had met slapen, maar dat hoeft nog niet te duiden op psychische problemen. Bij het meemaken van een dergelijke ingrijpende gebeurtenis als het overlijden van een partner is het niet vreemd dat iemand tijdelijk minder goed functioneert en/of slaapt.”

Geen rechtsgevolg

De rechtbank erkent dat de advocaat ten onrechte de vraag of hij contact heeft gehad met zijn huisarts met nee heeft beantwoord in het aanvraag formulier. “Deze schending heeft echter geen rechtsgevolg, nu is gesteld noch gebleken dat TAF geen verzekering zou hebben gesloten of andere voorwaarden zou hebben gesteld indien [eiser] wel had gemeld dat hij zijn huisarts vanwege een hamerteen respectievelijk deelname aan/uitslag van het onderzoek onder Amsterdammers had bezocht en dat tijdens beide consulten ook de gevolgen van het overlijden van de partner van [eiser] zijn besproken.”

Op het verkeerde been gezet

Ook bij het opgegeven inkomen staat volgens de rechtbank niet vast dat de man via zijn verzekeringsadviseur doelbewust een te hoog inkomen opgaf. “Niet kan worden uitgesloten dat sprake is van een vergissing op dit punt. In dat verband acht de rechtbank relevant dat degene die het bedrag heeft ingevuld door de vraagstelling (Hoeveel bedraagt uw gemiddelde jaarinkomen over de voorgaande 3 kalenderjaren?) op het verkeerde been zou kunnen zijn gezet en driemaal het jaarinkomen van [eiser] (van € 30.000,00) heeft gerekend (in plaats van het gemiddelde jaarinkomen over de voorafgaande drie jaren) en dat vervolgens heeft ingevuld.”

Gemiddelde uitkering

Ten slotte houdt volgens de rechter het hanteren van de GAF-score geen stand om de uitkering af te wijzen omdat TAF er niet vanuit mocht gaan dat de verzekerde of diens adviseur de gevolgen van deze methodiek zouden begrijpen. “Hoewel de eis van een GAF-score van 1 tot 50 taalkundig duidelijk is, is de rechtbank van oordeel dat een normaal geïnformeerde en redelijk omzichtige en oplettende gemiddelde consument niet weet en evenmin behoort te weten wat “een GAF-score van 1 tot 50 zoals gespecificeerd binnen de DSM-classificatie” inhoudt, althans dat deze het effect daarvan op de omvang van de dekking niet kan overzien en dus de economische gevolgen van de beperking niet kan inschatten. Immers, ook in gevallen waarin een consument als gevolg van een psychiatrische ziekte niet in staat is zijn werkzaamheden te verrichten, kan als gevolg van dit vereiste, waarin ook het functioneren op sociaal vlak een grote rol speelt, toch geen recht bestaan op een uitkering. Hierop hoeft een consument die zich verzekert voor beroepsarbeidsongeschikt niet bedacht te zijn.”

Reageer op dit artikel