nieuws

Rechter: Voor sommenverzekering telt alleen mate van arbeidsongeschiktheid

Schade 5360

De mate waarin doorlopende werkzaamheden en inkomsten een rol mogen spelen bij een AOV is opnieuw een strijdpunt tussen een verzekeraar en een polishouder. In een tussenuitspraak heeft de rechtbank Midden-Nederland in de zaak van een ex-huisarts tegen Reaal bepaald dat de eventuele verdiensten naast de schade-uitkering geen rol spelen bij een sommenverzekering. Wel moet de verzekerde alsnog nadere informatie verschaffen waarom het inkomen uit de praktijk na arbeidsongeschiktheid niet aanmerkelijk daalde.

Rechter: Voor sommenverzekering telt alleen mate van arbeidsongeschiktheid

Het draait in de zaak om een voormalige huisarts die, toen hij nog als zodanig actief was, een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij Axa (nu Reaal) had lopen. In 2008 worden bij de man ernstige psychische klachten vastgesteld. Op grond daarvan wordt hij in februari 2009 voor 88% arbeidsongeschikt verklaard en krijgt hij met terugwerkende kracht op grond van dit percentage een uitkering van 100% van de verzekerde daguitkering. In een eerdere rapportage van een arbeidsdeskundige werd nog uitgegaan van een arbeidsongeschiktheid van 50% waarbij de huisarts voor dat deel een waarnemer zou gaan zoeken.

Inkomsten gelijk gebleven

Net als bij het spraakmakende AOV-conflict tussen oud-quizmaster Willem Bol en Generali, gaat de verzekeraar tegensputteren als blijkt dat de inkomsten uit de praktijk vrijwel gelijk zijn gebleven. In een mail aan de huisarts schrijft Reaal in mei 2013: “U vertelde dat de waarnemer 2,5 dag per week in de praktijk aanwezig is en in die tijd net zo veel patiënten ziet als u deed voordat u zich arbeidsongeschikt meldde. U zou daarnaast ook geen diensten meer doen en ook diverse –extra onderzoeken – niet meer zelf verrichten, maar door derden laten doen. Vooralsnog is dat voor Reaal geen acceptabele verklaring van het feit dat uw inkomen in de jaren dat u een volledige uitkering uit deze arbeidsongeschiktheidsverzekering ontving, vrijwel gelijk is aan het inkomen voor deze periode.”

Praktijk gesloten

Voor Reaal is die constatering reden om de AO-uitkering per 1 mei 2013 op te zeggen. De huisarts sluit zijn praktijk per 1 mei 2015 omdat hij naar eigen zeggen geen opvolger heeft weten te vinden. Een paar maanden later is hij ook uitgeschreven als huisarts in het BIG-register.

Sommenverzekering

De man stapt naar de rechter en eist dat Reaal met terugwerkende kracht de uitkering hervat per 1 september 2013. Volgens de ex-huisarts gaat het bij zijn AO-verzekering om een sommenverzekering is Reaal daarom gehouden om gezien zijn vastgestelde arbeidsongeschiktheid uit te keren.
De rechtbank onderstreept in haar tussenvonnis dat het om een sommenverzekering gaat. Reaal stelt zich echter op het standpunt dat zij tijdens de looptijd van de verzekering de voorwaarden eenzijdig gewijzigd heeft waardoor, anders dan bij een sommenverzekering veelal het geval is, de mate van inkomensverlies wel van belang is voor de vraag of Reaal tot uitkering gehouden is. En als die nieuwe voorwaarden niet toepassing zijn, is de ex-huisarts wel verplicht om zijn medewerking aan een nader onderzoek te verlenen.

Gewijzigde voorwaarden

Volgens de rechtbank kan Reaal niet terugvallen op de gewijzigde voorwaarden. “De rechtbank leest in deze bepalingen geen mogelijkheid om rekening te houden met het door de verzekerde (nog) gegenereerde inkomen als zodanig. Anders dan Reaal oordeelt de rechtbank de wijziging van de algemene voorwaarden, het nieuw ingevoerde artikel 6 in het bijzonder, als wezenlijk. Waar aanvankelijk slechts samenloop met andere uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid tot verrekening kon leiden, is een artikel dat het volledige inkomen na het ontstaan van arbeidsongeschiktheid in aanmerking neemt, een bepaling die het karakter van de verzekering verandert. Over de invoering van zulk een wijziging behoort Reaal geen misverstand te laten bestaan.”

Polisvoorwaarden meesturen

Dat misverstand kon volgens de rechter wel ontstaan. “De enkele stelling van Reaal in deze procedure dat de nieuwe polisvoorwaarden meegestuurd zijn is evenmin toereikend om gebondenheid daaraan aan te kunnen nemen, omdat met de enkele verzending niet vaststaat dat die voorwaarden ook daadwerkelijk door [eiser] ontvangen zijn. Relevante mededelingen of wijzigingen moeten [eiser] bereiken voordat Reaal zich daarop kan beroepen. (…) eiser heeft dus ook gelijk waar hij stelt dat Reaal tot uitkering gehouden is als arbeidsongeschiktheid wordt vastgesteld. Daarvoor is leidend of sprake is van objectief vast te stellen medische klachten en de wijze waarop die van invloed zijn op mogelijkheid daarmee het verzekerd beroep nog uit te oefenen. De vraag of schade is geleden is daarvoor niet relevant.

Geen consequenties aan ‘fraude’

Saillant is de vaststelling door de rechter dat Reaal in haar stukken suggereert in het verleden te veel betaald heeft en dat sprake kan zijn van fraude maar hier geen consequenties aan verbindt. “Voor zover zij dit alsnog zou doen geldt dat de bewijslast van fraude en eventuele onverschuldigde betalingen op haar rust. Daarvoor is niet genoeg dat de vordering in conventie (mogelijk) wordt afgewezen. De rechtbank zal in dat kader in ieder geval geen bijzondere betekenis toekennen aan hetgeen [eiser] in zijn fiscale aangiften heeft verklaard: voor de verplichting tot uitkering door Reaal is relevant wat de mate van arbeidsongeschiktheid is, niet of in het kader van een fiscale vrijstelling een verklaring is gegeven die wellicht niet of niet volledig juist is.”

Geen redelijk doel

De rechter geeft Reaal in haar tussenvonnis echter wel gelijk op het punt dat huisarts medewerking moet verlenen aan nader onderzoek. “In de verzekeringsvoorwaarden is echter wel bepaald dat [eiser] gehouden is alle informatie te verstrekken die Reaal nodig acht om het recht op uitkering te kunnen beoordelen. [eiser] is daarom gehouden op verzoeken van Reaal om informatie in te gaan, behoudens en voor zover een dergelijk verzoek geen redelijk doel dient. Die situatie kan zich voordoen als de gevraagde informatie niet van betekenis kán zijn voor de mate van arbeidsongeschiktheid.” De ex-huisarts weigerde dat vooralsnog, mede omdat hij dan zijn beroepsgeheim zou moeten schenden.

Minder bezwaarlijke wijze

Volgens de rechtbank kan hij dit echter omzeilen. Het is niet gegeven dat alle informatie die Reaal vraagt ook opportuun is, omdat wellicht op een andere minder bezwaarlijke wijze ook relevante informatie verstrekt kan worden. Voorstelbaar is dat met verklaringen van de praktijkmedewerkers, de waarnemers en/of een financieel adviseur een afdoende verklaring gegeven kan worden voor de vragen die Reaal thans opwerpt en dat daarmee, in combinatie met de beschikbare rapportages, een gefundeerd oordeel over de (mate van) arbeidsongeschiktheid gegeven kan worden. Indien [eiser] iedere medewerking blijft weigeren zullen de vorderingen in conventie echter afgewezen worden.

Reageer op dit artikel

Gerelateerde tags

Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.