nieuws

Letselschade: de neurologische expertise en de NVN-richtlijnen bij whiplash

Branche 3222

In de letselschadepraktijk zijn partijen (veelal een benadeelde en de aansprakelijkheidsverzekeraar) nog al eens in geschil over het bestaan van whiplashachtige klachten en over het causaal verband. In dergelijke gevallen kan een neuroloog worden gevraagd onderzoek te doen naar de gestelde klachten. Huidige richtlijnen voor neurologen zijn thans voor benadeelden aanleiding om nut en noodzaak van neurologisch onderzoek bij whiplashachtige klachten in twijfel te trekken. Een recent oordeel van de rechtbank Rotterdam van 11 april 2016 wijst die twijfel van de hand (ECLI:NL:RBROT:2016:2803) en kwalificeert een neurologische expertise als ‘een logische en relevante stap in de schadeafwikkeling’.

In letselschadezaken waarbij whiplashachtige klachten centraal staan wordt vaak een neurologische expertise verricht. Dat kan op verzoek van één of beide bij de zaak betrokken partijen of in het kader van een gerechtelijke procedure. De aangezochte neuroloog zal bij zijn onderzoek onder meer de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie volgen (NVN). Met betrekking tot whiplashachtige klachten hanteert de NVN een richtlijn waaruit volgt dat indien de neuroloog tijdens het onderzoek geen neurologische afwijkingen constateert, er ook geen percentage functieverlies mag worden toegekend, waarover hieronder meer. Vanwege die richtlijn is in de praktijk een tendens te zien dat namens benadeelden wordt gesteld dat een neurologische expertise in het geheel achterwege kan worden gelaten. Dergelijk onderzoek zou niet (meer) zinvol zijn omdat er toch geen beperkingen kunnen worden geduid indien neurologische afwijkingen ontbreken. Namens benadeelden wordt in dat opzicht het standpunt ingenomen dat een neurologische expertise zinloos is voor het kunnen leveren van het bewijs van de gestelde beperkingen aangezien die beperkingen toch niet kunnen worden geduid, terwijl het ontbreken van neurologische afwijkingen niet in de weg hoeft te staan aan het kunnen aannemen van een causaal verband tussen de aansprakelijkheid scheppende gebeurtenis en de gestelde klachten. Deze eenzijdige benadering van het nut van een neurologische expertise wordt meestal ingekleed met een beroep op het arrest ‘Zwolsche Algemeene / De Greef’ zoals dit voor de letselschadepraktijk toonaangevende arrest van de Hoge Raad uit 2001 meestal wordt aangeduid. Toch zijn dergelijke standpunten juridisch te kort door de bocht. Dat heeft vooral te maken met de interpretatie van het arrest Zwolsche Algemeene / De Greef. Hoewel dit laatste in de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 11 april 2016 verder niet aan de orde komt, wordt met die uitspraak op de hierboven beschreven tendens een antwoord gegeven. In dit artikel wordt aandacht besteed aan deze discussie en aan de uitspraak van de rechtbank Rotterdam. In aanloop daar naartoe wordt eerst ingegaan op de NVN-richtlijnen en op het arrest Zwolsche Algemeene / De Greef.

NVN-richtlijnen
De aangezochte neuroloog zal het onderzoek verrichten conform de richtlijnen van de NVN. Wanneer gesproken wordt over de NVN-richtlijnen, wordt meestal bedoeld de ‘Richtlijnen functieverlies’ zoals opgesteld door de ‘Werkgroep Neurologische Expertise’. In de vijfde editie van de Richtlijnen functieverlies (hierna ook ‘de richtlijnen’ genoemd) staat over het al dan niet duiden van beperkingen bij langdurige nekklachten het volgende.

“Het is ook mogelijk dat klachten blijven bestaan, waarvoor met alle bekende onderzoekmethoden geen substraat kan worden aangetoond. Deze klachten staan bekend als ‘postwhiplash-syndroom’, in de terminologie van de Quebec Task Force WAD graad 1/2. (WAD staat voor ‘Whiplash Associated Disorder’ – ondergetekende) Dit is een verzamelnaam geworden voor klachten na een ongeval, waarbij nekpijn op de voorgrond staat, al of niet met hoofdpijn, vermoeidheid, duizeligheid, concentratiestoornissen, tintelingen in armen en handen en visusklachten. Het is niet ongebruikelijk geworden het optreden van dergelijke klachten na wat voor ongeval dan ook, onafhankelijk van het ongevalsmechanisme en/of intensiteit van geweldsinwerking, te omschrijven als ‘whiplash’. Om uit te maken of dit beeld al of niet moet worden toegeschreven aan een aandoening van het zenuwstelsel, is het van essentieel belang dat bij iedere gelaedeerde met klachten die als ‘whiplash’ worden betiteld, een uitgebreide neurologische evaluatie plaatsvindt.”

Vervolgens wordt in de richtlijnen een vergelijking gemaakt met de Amerikaanse richtlijnen voor het duiden van functieverlies, namelijk de AMA-6 van de American Medical Association (kortweg ook wel ‘AMA Guides’ genoemd). De richtlijnen van de American Medical Association (AMA-6) bieden de mogelijkheid een percentage functieverlies aan te nemen bij WAD I en II. In de richtlijnen wordt dit als volgt beschreven.

“In AMA-6 wordt ‘chronic whiplash‘ wel genoemd (tabel 17-2) als een van de naamgevingen voor chronische aspecifieke nekklachten. Bij normale nekbewegingen en af en toe optredende nekpijn is er geen sprake van functieverlies, bij chronische nekpijn en/of niet verifieerbare radiculaire pijn, al dan niet met bewegingsbeperking, is er 1 tot 3% functieverlies (AMA-6 example 17-1).”

De werkgroep Neurologische Expertise is het hier principieel mee oneens, waardoor de richtlijnen uitdrukkelijk afwijken van de AMA Guides. In de richtlijnen wordt hierover het volgende vermeld.

“De werkgroep kan zich in dit alles niet vinden. Het zou inhouden dat louter anamnestisch aangegeven klachten tot een fors functieverlies aanleiding geven. Ook het toekennen van posttraumatisch functieverlies op grond van asymmetrische bewegingen van de nek of spierhypertonie is niet te verdedigen, gegeven het frequent voorkomen in de bevolking van nekklachten met deze bevindingen zonder voorafgaand trauma.

Het posthwiplash-syndroom moet worden gezien als een chronisch pijnsyndroom zonder neurologisch substraat. De werkgroep is van oordeel dat volgens de huidige inzichten hieraan door de neuroloog geen percentage functieverlies kan worden toegekend.”

De huidige richtlijnen voor het vaststellen van functieverlies bij neurologische aandoeningen bieden dus geen mogelijkheid (meer) tot het vaststellen van een percentage functieverlies bij de diagnose WAD I en II.

Zwolsche Algemeene / De Greef
Hoewel het arrest Zwolsche Algemeene / De Greef enkele jaren vóór de invoering van de huidige richtlijnen is gewezen, wordt namens benadeelden op dit arrest gewezen als de reden waarom een neurologische expertise sinds de invoering van de huidige richtlijnen niet meer relevant zou zijn.

In het arrest van de Hoge Raad in de zaak tussen Zwolsche Algemeene en De Greef stond (onder meer) de volgende overweging van het gerechtshof ’s-Hertogenbosch centraal:

“Ofschoon iemand die stelt schade te lijden in het algemeen die schade aannemelijk dient te maken, brengt de omstandigheid dat het hier gaat om een syndroom [-post whiplash -] waarvan algemeen bekend is dat dit moeilijk of slechts in beperkte mate tot concreet waarneembare medische stoornissen valt te herleiden, met zich mede dat de eisen die aan het bewijs kunnen worden gesteld niet al te hoog dienen te zijn. Het komt dan – tot op zekere hoogte – voor risico van de veroorzaker van het ongeval dat het oorzakelijke verband tussen ongeval en klachten zich niet rechtstreeks laat aantonen en dat de klachten evenmin te herleiden zijn tot medisch vaststelbare afwijkingen. Het hof verwijst naar alinea 4, blad 4 van zijn tussenarrest van 10 september 1997. Daarin wordt gerefereerd aan stoornissen die geobjectiveerd kunnen worden. De beide door het hof benoemde deskundigen hebben geoordeeld dat van objectiveerbare stoornissen geen sprake was, doch hebben – mede gelet op de redactie van de vragen – daarbij het begrip “stoornis” in beperktere zin opgevat dan het hof bedoelde. Het hof had niet enkel het oog op “stoornissen” in de zin van medisch waarneembare beschadigingen, afwijkingen of gebreken (van orthopedische of van neurologische aard) doch ook op het bestaan van “klachten” die weliswaar naar hun aard subjectief van aard zijn doch waarvan niettemin objectief vastgesteld kan worden dat zij aanwezig, reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend, en niet overdreven zijn. Uit de antwoorden van de deskundigen komt echter ook het antwoord op die vragen voldoende uit de verf.”

Over deze overweging van het gerechtshof ’s-Hertogenbosch oordeelde de Hoge Raad vervolgens:

“Met die overweging heeft het Hof immers, in overeenstemming met zijn in cassatie niet bestreden uitgangspunt dat in een geval als het onderhavige niet al te hoge eisen aan het bewijs van het oorzakelijke verband tussen het ongeval en de gezondheidsklachten kunnen worden gesteld, tot uitdrukking gebracht dat het ontbreken van een specifieke, medisch aantoonbare verklaring voor de klachten in die zin voor risico van de veroorzaker van het ongeval komt, dat dit niet in de weg staat aan het oordeel dat het bewijs van het oorzakelijk verband geleverd is.”

De Hoge Raad zegt dus zelf niets over de hoogte van de eisen die aan het bewijs van het vereiste causaal verband dienen te worden gesteld (de Hoge Raad zegt slechts dat dit uitgangspunt in cassatie niet is bestreden, maar laat dus in het midden hoe hij daar zelf over denkt). Daarnaast zegt de Hoge Raad ook niet dat het ontbreken van een specifieke, medisch aantoonbare verklaring voor de klachten niet in de weg magstaan aan het oordeel dat het bewijs van het oorzakelijk verband geleverd is. De Hoge Raad zegt dus eigenlijk niets meer dan dat op basis van het gehele feitencomplex (waar ook medische expertises deel uit van kunnen maken) door de rechter een oordeel kan worden gegeven over de gestelde ongevalsgerelateerde klachten.

De uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 11 april 2016
De uitspraak van de rechtbank Rotterdam werd gedaan in het kader van een verzoekschriftprocedure tot het gelasten van een voorlopig deskundigenonderzoek. Partij in die procedure waren een slachtoffer van een aanrijding (de benadeelde) en de aansprakelijke WAM-verzekeraar van het motorvoertuig dat de benadeelde had aangereden. De verzekeraar had deze procedure ingesteld met het verzoek een neuroloog als deskundige te benoemen. Aan de hand van dat onderzoek zou kunnen worden beoordeeld of de door de benadeelde gestelde nek- en rugklachten aanwezig waren en het gevolg waren van de aanrijding.

De benadeelde verweerde zich echter tegen dat verzoek met het argument dat een neurologisch onderzoek niet zinvol zou zijn omdat er sprake is van niet-objectiveerbaar letsel. Een neuroloog kan in een dergelijk geval op grond van de huidige richtlijnen niet anders concluderen dan tot een percentage van 0% blijvende invaliditeit, waardoor een neurologische expertise achterwege kan blijven, aldus nog steeds de benadeelde.

De rechtbank heeft de benadeelde hier niet in gevolgd en heeft als volgt geoordeeld.

“Het is juist dat – indien inderdaad geen medisch substraat wordt gevonden – de neuroloog op basis van de huidige richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie geen percentage blijvende invaliditeit kan noemen. Op dat punt zal een neurologische expertise partijen dan niet direct verder helpen. Daar staat tegenover dat een medisch (neurologisch) onderzoek het volgende zal opleveren:

  • uitsluitsel bieden of er inderdaad sprake is van niet-objectiveerbare nekklachten;
  • indien geen sprake is van objectiveerbare klachten: een oordeel over de vraag of de klachten van [verweersters] aanwezig, reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend, en niet overdreven zijn;
  • een vergelijking van de nekklachten vóór en na het ongeval (door [verweersters] is niet betwist dat ten aanzien van de nekklachten sprake is van pre-existentie) en de mate en duur van verergering hiervan na het ongeval;
  • een oordeel over de vraag in hoeverre sprake is (geweest) van beperkingen als gevolg van het bij [verweersters] vastgestelde, maar niet-ongevalsgerelateerde carpaal tunnelsyndroom;
  • een oordeel over de vraag in hoeverre de rugklachten het gevolg zijn van het ongeval (en niet van bijvoorbeeld slijtage). Voor onderzoek naar dit laatste onderdeel zou een orthopeed moeten worden geraadpleegd.

4.4.

Gelet op het voorgaande is een neurologische expertise – ondanks dat hierbij mogelijk geen percentage blijvende invaliditeit vastgesteld kan worden – een logische en relevante stap in de schadeafwikkeling. Het onderzoek zal meer duidelijkheid bieden over het bestaan van medische causaliteit en, als deze – ook na eventueel nader onderzoek – niet aangenomen kan worden, aanknopingspunten voor de beoordeling van de juridische causaliteit. Voorts zal het onderzoek meer inzicht geven in de situatie vóór en na het ongeval en de rol van externe factoren. Het verzoek zal dan ook worden toegewezen.”

Enkele kanttekeningen bij de uitspraak
Een neurologische expertise omvat dus meer dan alleen de gestelde beperkingen. De uitspraak onderschrijft ook dat een neurologisch rapport niet uitsluitend als bewijs van de stellingen van een benadeelde dienst kan doen, maar juist ook ter onderbouwing van de stellingen van de wederpartij. Dit brengt mij weer terug bij het arrest Zwolsche Algemeene / De Greef. De Hoge Raad heeft in dat arrest slechts het bepaalde in artikel 152 van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering toegepast, namelijk dat bewijs door alle middelen kan worden geleverd en dat de waardering van dat bewijs is overgelaten aan het oordeel van de rechter.

Ook het bewijs van het bestaan van ongevalsgerelateerde klachten kan worden geleverd door alle middelen. Dat kan dus de uitkomst van een medische expertise zijn, maar als het bewijs niet met een medische kan worden geleverd dan hoeft dat er niet aan in de weg te staan dat het bewijs door andere middelen wordt geleverd. Immers, ook andere omstandigheden kunnen ertoe leiden dat het bewijs van gestelde ongevalsgerelateerde klachten als geleverd wordt geacht, zoals bijvoorbeeld de objectieve constatering dat de gestelde klachten aanwezig, reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend, en niet overdreven zijn, terwijl die klachten vóór de aansprakelijkheid scheppende gebeurtenis niet bestonden en terwijl alternatieve oorzaken voor de klachten (en beperkingen) ontbreken. Dat aan dat bewijs geen hoge eisen dienen te worden gesteld is in die zin een onnodige aanvulling. Ook door daaraan de ‘normale’ eisen te stellen kan het bewijs immers worden geleverd ondanks het ontbreken van een medisch aantoonbare afwijking. Zie hierover overigens ook de noot van prof. mr. S.D. Lindenbergh in NJ 2016/133 (geen openbare bron).

Andersom geldt hetzelfde: de uitkomst van een neurologische expertise kan ook ten grondslag liggen aan een betwisting van de gestelde ongevalsgerelateerde klachten en de rechter kan op basis van die uitkomst oordelen dat het bewijs van de gestelde ongevalsgerelateerde klachten niet is geleverd. Zie voor een voorbeeld de uitspraak van de rechtbank Overijssel van 10 april 2013.

De Hoge Raad heeft deze mogelijkheid in zijn arrest Zwolsche Algemeene / De Greef ook niet uitgesloten. Dit laatste wordt in de praktijk vaak miskend met de stelling dat het ontbreken van medisch aantoonbare afwijkingen niet in de weg zou mogen staan aan het aannemen van causaal verband. Waar de Hoge Raad de mogelijkheden voor het leveren van bewijs conform de wet en de waardering van dat bewijs door de rechter onbeperkt heeft willen laten, wordt juist die overweging van de Hoge Raad in de praktijk ten onrechte aangehaald ter beperking van die waardering.

Relevant is verder ook dat een rechter ook voor het kunnen komen tot een ‘juridische causaliteit’ houvast nodig zal hebben, waarbij een neurologische expertise bij uitstek het meest recente, onafhankelijke en deskundige onderzoek zal zijn. Zoals ook wort voorgeschreven in de Medische Paragraaf bij de Gedragscode Behandeling Letselschade, dienen medici uit de behandelend sector zich te onthouden van de beantwoording van vragen over bijvoorbeeld het causaal verband. Ook om die reden is de onafhankelijke neurologische expertise de aangewezen weg. In dit kader benadrukt de rechtbank Rotterdam nog dat het oordeel over de causaliteit aan de rechter is voorbehouden en dat om die reden aan een medisch deskundige uitsluitend vragen op het vakgebied van de betreffende deskundige dienen te worden voorgelegd en dus niet ook vragen naar overige omstandigheden op basis waarvan uitsluitend een rechter tot een ‘juridische causaliteit’ zou kunnen komen, zoals de vraag of de klachten aanwezig, reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend, en niet overdreven zijn.

Naast de hierboven door de rechtbank Rotterdam opgesomde redenen voor een neurologische expertise en het hier genoemde belang van de aansprakelijke partij bij dergelijk onderzoek, kan een neurologische expertise ook een indicatie geven voor neuropsychologisch onderzoek. Dergelijk onderzoek, waarmee gestelde cognitieve klachten in kaart kunnen worden gebracht, vindt immers plaats als ‘hulponderzoek’ bij een neurologische of psychiatrische expertise en niet als een zelfstandig onderzoek, aldus aanbeveling 2.2.7 in de ‘Richtlijn Medisch Specialistische Expertise’, waaraan expertiserende neurologen zijn gebonden. Een neurologische expertise geeft dus ook duidelijkheid over de behoefte aan nader onderzoek naar gestelde cognitieve klachten door middel van een neuropsychologisch onderzoek.

In de praktijk komen verschillende interpretaties voorbij van het arrest Zwolsche Algemeene / De Greef. Sommige daarvan leiden er zelfs toe dat de relevantie van een neurologische expertise in het geheel wordt bestreden bij langdurige whiplashachtige klachten. De rechtbank Rotterdam heeft het nut en de noodzaak van een neurologische expertise echter benadrukt in haar uitspraak van 11 april 2016. Deze uitspraak kan dus houvast bieden in vergelijkbare discussies.

Auteur Peter van Huizen

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.