nieuws

Zorgverzekeraars gaan meer letten op fraude

Archief

Zorgverzekeraars Nederland wil nog dit jaar een platform voor fraudebestrijding in het leven roepen. Tot nu toe voeren de zorgverzekeraars geen samenhangend fraudebeleid.

De eerste stappen naar een platform fraudebestrijding zijn gezet. “De verzekeraars zijn benaderd met de vraag een contactpersoon aan te wijzen om over het platform te overleggen, en de eerste reacties zijn net binnen”, zegt Geert Straatmans, juridisch beleidsmedewerker van Zorgverzekeraars Nederland.
Via het platform moet meer inzicht worden verkregen in misbruik rondom zorgverzekeringen en in de bestrijding ervan. Tot nu toe is er geen samenhangend fraudebeleid. Zo hebben de zorgverzekeraars geen totaaloverzicht van fraude door verzekerden. Het komt bijvoorbeeld voor dat particuliere verzekeraars van hun verzekerden declaraties ontvangen waar mee is geknoeid, maar ‘hoe vaak en hoe veel’ is nooit landelijk in kaart gebracht.
Eind vorig jaar heeft de Ziekenfondsraad de zorgverzekeraars gevraagd om maatregelen te nemen tegen misbruik van de ziekenfonds- en AWBZ-verzekering. Straatmans: “De raad had zelf weinig boven water gehaald, maar vroeg zich af of dat komt doordat er weinig misbruik is of doordat er te weinig naar wordt gekeken.”
Als voorbeeld van misbruik noemt Straatmans de mogelijkheid om via het ziekenfondspasje van een ander medische hulp te verkrijgen. Bij particuliere verzekeringen zal dit niet voorkomen, doordat het restitutiestelsel een natuurlijke barrière vormt. Wie zelf voor de kosten zou kunnen opdraaien, zal niet snel zijn verzekeringsbewijs ‘uitlenen’.
Medici
Ook medische hulpverleners gaan de fout in. Zorgverzekeraars Nederland heeft al jaren een Werkgroep Declaraties die onderzoekt of medische hulpverleners correct declareren. “De werkgroep vordert jaarlijks gemiddeld zo’n twee ton terug”, zegt Straatmans. “Het gaat daarbij niet altijd om fraude. De oorzaak is meestal dat hulpverleners niet goed bekend zijn met de ingewikkelde regels.”
Vorig jaar heeft de Declaratiecommissie een bedrag van bijna f 4,5 ton teruggevorderd, zo blijkt uit het jaarverslag van de commissie dat eind maart verscheen. De toename aan teruggevorderd geld was mede te wijten aan declaraties van cardiologen. “Dit is een voorbeeld van foutief maar niet per se frauduleus declareren”, zegt Straatmans. “De cardiologen mogen namelijk sinds vorig jaar ECG-onderzoek niet meer declareren, omdat de kosten daarvan zijn opgenomen in de ‘jaarkaarten’ die zij per patiënt mogen declareren. Maar niet alle cardiologen weten dit.”
Het is het eerste keer dat de Declaratiecommissie met een jaarverslag komt. Dat de bevindingen van de commissie openbaar worden gemaakt, maakt onderdeel uit van een verscherpt fraudebeleid.
Voorts staat bij Zorgverzekeraars Nederland een ‘zwarte lijst’ op stapel van hulpverleners die niet goed functioneren. “Hierbij zal het waarschijnlijk vaker om zorgkwesties gaan dan om financiële zaken”, zegt Straatmans.
Protocol
Een van de eerste taken van het platform fraudebestrijding is: een paragraaf schrijven voor het protocol ‘Preventie en bestrijding van fraude’. Dit protocol werd vorig jaar door het Verbond van Verzekeraars aan de leden gepresenteerd. Het is een algemeen protocol, waaraan branchetoegesneden paragrafen kunnen worden toegevoegd. Zorgverzekeraars Nederland heeft zich achter het protocol geschaard en het platform gaat straks een paragraaf schrijven. Het is de bedoeling, dat de zorgverzekeraars het protocol individueel ondertekenen.
In de Gedragscode van Zorgverzekeraars staat overigens, dat zij fraude zullen beperken. Er staat dat zij niet onnodig kosten ten laste laten komen van de algemene ziekenfondskas of van de pool voor standaard(pakket)polissen.

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.