nieuws

Zorgverzekeraars gaan fraude beter aanpakken

Archief

Zorgverzekeraars hebben hun fraudebeleid voor de komende jaren vastgelegd in een plan van aanpak. De fraudebestrijding verloopt moeizaam door het gemis aan sanctiemogelijkheden. Verzekeraars kunnen niet altijd sancties opleggen en aangifte doen bij justitie is vaak vruchteloos.

Met fraude bij zorgverzekeraars is jaarlijks veel geld gemoeid. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) zegt bij geen benadering te kunnen zeggen om welke bedragen het gaat. Eerdere uitlatingen hierover worden kennelijk betreurd. Sinds kort heeft er een jaarlijkse inventarisatie plaats waardoor de fraudeomvang duidelijk zal worden. Fraude kan worden gepleegd door verzekerden en door zorgaanbieders. Bij verzekerden gaat het vaak om opzettelijke fraude met persoonlijk gewin. De fraude door zorgaanbieders is meer divers. Het kan gaan om opzettelijke fraude, maar meestal gaat het om onopzettelijke fraude zonder persoonlijk gewin. Vaak gaat het daarbij om ‘verschrijvingen’ doordat de declaratieregels voor meer dan één uitleg vatbaar zijn. Ook biedt het woud aan reglementen soms te veel ruimte. Zittend ziekenvervoer (taxi) bijvoorbeeld wordt vergoed als een arts daar een verklaring voor afgeeft. Als zo’n verklaring ten onrechte is gegeven, is het de vraag of dat de arts of de verzekerde kan worden aangerekend. Om dit alles aan te pakken heeft het Platform Fraudebestrijding van ZN onlangs het ‘Plan van Aanpak Fraude in de Zorg 2003-2005’ gelanceerd.
Openbaar Ministerie
In het plan van aanpak zijn vele activiteiten vastgelegd. Die hebben echter weinig zin als er geen vruchtbare samenwerking is met het Openbaar Ministerie (OM). Als (zorg)verzekeraars ‘zwaardere’ fraude ontdekken – hetzij door verzekerden, hetzij door zorgaanbieders – kunnen zij daarvan aangifte doen. Het OM is er echter niet happig op om tot vervolging over te gaan. “Aangifte is vruchteloos wanneer deze niet leiden tot vervolging. Met name bij ernstige fraudezaken (in aard of omvang) is een goede samenwerking met het OM van belang.”
De verzekeraars willen derhalve criteria aanleggen voor wat kan worden begrepen onder ‘zware’ fraude en vervolgens hun zaak bij het OM bepleiten. Hierbij zal onderscheid worden gemaakt tussen opzettelijke fraude met persoonlijk gewin en niet opzettelijke fraude zonder persoonlijk gewin.
Sancties
Volgens het plan van aanpak is het uit preventief oogpunt nodig dat zorgverzekeraars hun verzekerden laten weten dat zij fraude aanpakken en welke sancties zij hanteren. Juridisch werkt dit het meest effectief via bepalingen in de polissen. Dit levert geen problemen op bij de particuliere hoofdverzekeringen en aanvullende (ziekenfonds)verzekeringen. Bij ziekenfondsverzekeringen en bij standaard(pakket)polissen (waarvoor de overheid de voorwaarden en premies vaststelt) ligt dat anders. De betreffende verzekerden hebben namelijk te allen tijde (dus ook bij fraude) recht op dezelfde dekkingen tegen dezelfde premie. Daarom komt er dan ook een wet die sancties in de Ziekenfondswet en de WTZ – en in de toekomstige basisverzekering – mogelijk moeten maken. Vorige week is de ministerraad akkoord gegaan met het Wetsvoorstel fraudebestrijding zorgverzekeringswetten (zie kader).
Hoewel sancties een zaak zijn van de maatschappij zelf, willen verzekeraars hierover wel afspraken maken. Zij willen voorkomen dat een fraudeur zich nergens kan verzekeren. Vandaar dat de verzekeraars in hun Principes Fraudebestrijding hebben vastgelegd dat fraudebestrijding geen item is waarop geconcurreerd mag worden (zie kader). ZN gaat er van uit, dat kartelwaakhond NMa in dit kader niet tegen bepaalde afspraken is. Ook in de contracten met zorgaanbieders moeten sanctiebepalingen komen.
Fraudeprotocol
In het plan van aanpak staat, dat alle leden van ZN vanaf 1 januari komend jaar het Protocol Fraudebestrijding van het Verbond moeten hebben ondertekend. Het protocol maakt sinds dit jaar deel uit van de Gedragscode Zorgverzekeraars. De meeste verzekeraars hebben het protocol al getekend. Dat brengt verplichtingen met zich mee: de verzekeraars moeten bijvoorbeeld een fraudecoördinator in dienst hebben en zij moeten fraudes melden.
De zorgverzekeraars moeten – net als de overige verzekeraars die het protocol hebben ondertekend – op twee manieren fraudes melden. Ten eerste moeten zij fraudes en sterke vermoedens daarvan – gepleegd door verzekerden en zorgverleners – melden bij het Fraudeloket van het Verbond. Het Fraudeloket onderzoekt zo nodig vermoedens en doet bij ernstige fraude aangifte bij het OM. Ten tweede moeten zij individueel vastgestelde fraudes aanmelden voor een ‘zwarte lijst’ die ook wordt gehanteerd door banken en financieringsmaatschappijen. Deze ‘zwarte lijst’, het Externe Verwijzingsregister (EVR), kan door de betrokken bedrijven worden geraadpleegd bij bijvoorbeeld het accepteren van verzekeringen. De zorgverzekeraars kunnen het EVR sinds vorig jaar raadplegen.
ZN maakt jaarlijks een inventarisatie van het aantal onderzochte en vastgestelde fraudes, controleert of de leden aan hun verplichtingen voldoen – bijvoorbeeld door te kijken of ze naar verhouding te weinig fraudes melden – en hen daar zo nodig op aanspreken. Ook komt er een jaarlijkse inventarisatie van de samenwerking met het OM en de positie van de fraudecoördinatoren.
Binnenkort kort ZN met een cursus voor fraudecoördinatoren. Het Verbond biedt wel een algemene opleiding, maar in verband met de zorg is een specifieke opleiding gewenst. TKP = Preventie
In het kader van preventie hebben zorgverzekeraars de Permanente Werkgroep Analyse Fraudegevoeligheid opgericht. Deze werkgroep gaat zich buigen over fraudegevoeligheid bij diverse groepen zorgverleners. Bekeken wordt bijvoorbeeld in hoeverre contracten met zorgverleners verkeerd kunnen worden geïnterpreteerd en in hoeverre declaratieregels voor meer dan één interpretatie vatbaar zijn. In een later stadium zou de werkgroep zich ook kunnen gaan buigen over fraudegevoeligheid in verband met verzekerden.
Detectie
Zorgaanbieders verzenden steeds meer langs elektronische weg hun nota’s aan zorgverzekeraars. De controle op de nota’s vindt daarom minder handmatig en meer via geavanceerde systemen plaats. De zorgverzekeraars zullen dus steeds meer gezamenlijk groepen nota’s controleren. Zij willen bijvoorbeeld onderling het declaratiegedrag van verschillende zorgverleners binnen dezelfde beroepsgroep vergelijken. Daar kan uit naar voren komen, dat een zorgverlener bepaalde handelingen vaker of uitgebreider verricht dan zijn collega’s. De particuliere verzekeraars voeren zulke controles binnen de ‘Werkgroep declaraties’ al sinds jaar en dag uit. ZN komt binnenkort met het protocol ‘materiële controle’ om dergelijke controles te stroomlijnen. Volgens het plan van aanpak moeten verzekeraars steekproeven nemen. Net als bij de Belastingdienst moeten daarvoor controleperioden komen. Eind dit jaar, begin volgend jaar is zo’n actie te verwachten.
Principes fraudebestrijding
Zorgverzekeraars Nederland heeft vijf principes voor de fraudebestrijding geformuleerd:
1. Iedere onterecht uitgegeven euro is er één teveel en dat geldt voor ‘keiharde’ fraude (opzet, eigen gewin) maar ook voor ‘zachtere’ fraude (niet per se opzet, geen eigen gewin). Het moet bij de vergoedingen gaan om daadwerkelijk geleverde prestaties op grond van waarachtige opgaven volgens geldende bepalingen.
2. Fraudebestrijding is in het belang van de gehele branche en mag dus geen onderwerp van concurrentie zijn. Verzekeraars moeten op dit punt samenwerken en elkaar zonder angst ‘in de keuken’ laten kijken.
3. Fraudebestrijding in de zorg(verzekering) is ook de verantwoordelijkheid van overheid en politiek. Te meer daar vele randvoorwaarden van het declaratie- en ander financieel verkeer wettelijk worden vastgesteld. Zonder regels en zonder sanctiemogelijkheden is fraude niet effectief te bestrijden. Voorts is het doen van aangifte vruchteloos wanneer deze aangiftes niet leiden tot vervolging. Met name bij ernstige fraudezaken (in aard of omvang) is een goede samenwerking met het Openbaar Ministerie van belang.
4. Preventie is hét centrale begrip bij fraudebestrijding. Het is beter een frauderende verzekerde niet te accepteren dan deze te royeren, en het is beter fraudegevoelige regelgeving aan te passen dan elke keer overtreders aan te pakken. Ook detectie en sanctionering zijn waardevol: als men weet dat er goed gecontroleerd en passend gestraft wordt, zal een volgende fraude uitblijven.
5. Zorgverzekeraars moeten, individueel en op brancheniveau laten zien hoe ze fraude bestrijden. Een verzekeraar moet – via nieuwsmedia of eigen publicaties – meer ruchtbaarheid geven aan detectie en sanctionering. Publiek, pers en politiek moeten zich een correct beeld kunnen vormen.
Wetsvoorstel
De ministerraad heeft vorige week ingestemd met het Wetsvoorstel fraudebestrijding zorgverzekeringwetten. Hierin staat dat ziekenfondsverzekerden zich voor behandelingen in ziekenhuizen en poliklinieken moeten legitimeren met een paspoort, identiteitskaart of rijbewijs. Dit moet voorkomen, dat ziekenfondspasjes worden vervalst en worden uitgeleend aan niet-verzekerden.
In het wetsvoorstel is ook geregeld dat verzekeraars beschikken over het sofi-nummer van standaard(pakket)polisverzekerden.
Voorts biedt het wetsvoorstel de mogelijkheid om frauderende AWBZ-verzekerden en ziekenfondsverzekerden een boete op te leggen. Het gaat hierbij om een boete van 25% van het fraudebedrag met een maximum van e 200.

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.