nieuws

Verzekeraar moet nieuwe oogbehandeling vergoeden

Archief

De Beroepscommissie WTZ , het instituut voor klachten in verband met standaard(pakket)polissen, vindt dat een verzekeraar vergoeding moet geven voor een oogbehandeling volgens een nieuwe fotodynamische lasertherapie.

Een verzekerde met ouderdomsmaculadegeneratie was door twee oogartsen verwezen naar het Academisch Ziekenhuis Maastricht voor een behandeling met een nieuwe fotodynamische lasertherapie. Omdat daar het beperkte budget voor 50 behandelingen op was, wilde de man zich laten behandelen in Duitsland.
De verzekeraar weigerde vergoeding omdat het om een experimentele, in Nederland nog ongebruikelijke, behandeling zou gaan, waarbij een nieuw, nog niet geregistreerd geneesmiddel (Verteporfin) intraveneus wordt toegediend. De verzekeraar legde de Beroepscommissie uit, dat de behandeling – mits tijdig gestart – bij ouderen met een acute, natte (exudatieve) vorm van neovasculaire maculadegeneratie (verval van de gele vlek op het netvlies door vaatnieuwvorming) een verbetering lijkt te geven. Ook lijkt het er op dat de methode minder schade oplevert dan de conventionele laserbehandeling.
De behandeling die, behalve in Maastricht, wordt gegeven in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam en in privéklinieken in Haarlem en Rijswijk, bevindt zich in Nederland nog in de onderzoeksfase, aldus de verzekeraar. Derhalve is de behandeling niet aan te merken als ‘gebruikelijk in de kring der beroepsgenoten’, hetgeen inhoudt dat er geen sprake kan zijn van vergoeding, ook niet in het buitenland.”
Gegrond
De Beroepscommissie heeft het ‘huiswerk’ goed gedaan en heeft zich niet beperkt tot informatie over de behandeling van de verzekeraar. Op grond van de eigen informatie maakt de commissie de kanttekening dat partijen voor de Beroepscommissie de plicht hebben uit eigen beweging zoveel mogelijk toelichting te geven. “Dit geldt in het bijzonder indien een partij beschikt over specialistische kennis”. De commissie doelt hierbij op het feit dat de verzekeraar een bepaalde studie over de behandeling niet in zijn verweer heeft betrokken.
De Beroepscommissie komt al met al tot de conclusie dat de fotodynamische behandeling geen experimentele behandeling is. De commissie kan zich niet aan de indruk onttrekken, dat de visie dat genoemde behandeling zich in ons land nog in een onderzoeksfase bevindt, wordt veroorzaakt doordat aan de Nederlandse (niet academische) ziekenhuizen daarvoor geen budget is toegekend.
De Beroepscommissie verklaart de klacht gegrond. Hierbij wordt aangetekend, dat de verzekeraar niet meer hoeft te vergoeden dan de kosten van deze of een daarmee vergelijkbare behandeling in een Nederlands ziekenhuis.
Beroepscommissie WTZ nr 00039/2001

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.