nieuws

‘Standaard(pakket)polis niet duidelijk over gebitsprotheses’

Archief

Artikel 2.1.12.3 van de standaardpakketpolis, die gaat over gebitsprotheses, is onduidelijk. Dit stelt de Beroepscommissie WTZ vast, die op grond hiervan een klager in het gelijk stelt.

Een standaardpakketpolisverzekerde had bij een kaakchirurg twee bovenkiezen laten trekken. Vervolgens had de tandarts de bovengebitsprothese van de man aangepast en de ruim vijftien jaar oude onderkaakprothese vervangen. De verzekeraar vergoedde van het totale kostenbedrag e 2.336 een bedrag van e 643, dat betrekking had op de onderprothese, niet. De reden: volgens de polisvoorwaarden moest het gaan om een volledige prothese, terwijl de betreffende prothese steunde op vijf resterende tanden. De verzekerde interpreteerde de voorwaarden anders.
De Beroepscommissie WTZ – voor klachten over standaard(pakket)polissen – constateerde dat in het betreffende polisartikel onderscheid wordt gemaakt tussen (a) gebitsprothesen vervaardigd en geplaatst door een tandarts of een centrum voor bijzondere tandheelkunde en (b) gebitsprothesen vervaardigd en geplaatst door een tandprotheticus, en dat in het eerste geval aan de ‘vervangingsprothese’ niet de eis van volledigheid wordt gesteld en in het tweede geval wel. “Wordt de prothetische voorziening door een tandarts vervaardigd en geplaatst, dan geldt ten aanzien van de ‘immediaatprothese’ (zelfstandige prothese, red.) en de ‘overkappingsprothese’ opnieuw nadrukkelijk de voorwaarde van volledigheid, terwijl deze kennelijk niet van toepassing is op de vervangingsprothese”, zo stelt de Beroepscommissie. De commissie constateert dat het polisartikel niet erg duidelijk is, hetgeen wél het geval was in de vorige versie, de standaardpakketpolis 2000.
De Beroepscommissie stelt: “Gelet op de bestaande onduidelijkheid – die in het voordeel van klager moet worden uitgelegd – en rekening houdend met het gegeven dat artikel 2.1.12.3 van de standaardpakketpolis 2000 op dit punt wel eenduidig was, mocht eiser de omstreden bepaling opvatten zoals hij heeft gedaan.” De klacht is derhalve gegrond verklaard.
Uitspraak Beroepscommissie WTZ, nummer 0213
Artikel 2.1.12.3
In artikel 2.1.12.3 in de standaard(pakket)polis staat onder meer:
– Bij vervaardiging en plaatsing van een uitneembare volledige prothese voor boven- of onderkaak door de tandarts of een centrum voor bijzondere tandheelkunde, komen voor vergoeding in aanmerking een immediaatprothese dan wel een vervangingsprothese of een volledige overkappingsprothese.Bij vervaardiging en plaatsing door een tandprotheticus komt alleen voor vergoeding in aanmerking de uitneembare volledige vervangingsprothese voor de boven- of onderkaak. Vergoed wordt 75% van de gedeclareerde bedragen.
Tevens worden volledig vergoed de kosten van reparatie en ‘rebasen’ van een bestaande uitneembare volledige prothese of van een bestaande overkappingsprothese (…) Indien de volledige prothetische voorziening wordt vervaardigd en geplaatst door een tandprotheticus, geldt als maximumbedrag waarbij vooraf geen toestemming behoeft te worden gevraagd e 400 per onder- op bovenkaak. Ook hier geldt de voorwaarde dat de vervanginsgprothese niet binnen acht jaar na aanschaf wordt vervangen.

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.