nieuws

Ook standaardpakketverzekerde moet als klant worden behandeld

Archief

Ondanks het gegeven dat het opzeggen door verzekerde van een standaardpakketpolis praktisch gesproken een illusie is, dient de informatievoorziening over dekkingswijzigingen zodanig te zijn dat de verzekerde daartoe zou kunnen overgaan. Dit komt naar voren in een uitspraak van de Beroepscommissie Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzekeringen ((WTZ).

Een vrouw is verzekerd op basis van de standaardpakketpolis. Zij heeft last van chronische lage rugpijn. Van 1 februari tot 1 mei 1996 onderging zij twee behandelingen fysiotherapie per week. Op 25 mei werd aan de verzekeraar toestemming gevraagd voor continuering van deze behandelingen. Met verwijzing naar art 2.1.7 van de standaardpakketpolis 1996 werd het verzoek afgewezen.
De vrouw stelt dat de behandelingen fysiotherapie voor haar een must zijn. Zij verwijst hierbij naar verklaringen van een anesthesioloog, een orthopedisch chirurg, de behandelend fysiotherapeut en een arts. Zij verklaart dat de valide status er nog is door met fysiotherapie, strikte leefregels en pijnstillers. Vanwege de constante pijn moet zij geregeld rust kunnen nemen. Om die reden is negen jaar geleden een bed in de woonkamer geplaatst. In de regel maakt zij hier meer dan drie uren per dag gebruik van. Indien zij wil lopen, is zij op krukken aangewezen.
De vrouw vreest dat, indien de behandelingen fysiotherapie worden stopgezet, zij op een elektrische rolstoel of andere zorg aangewezen zal zijn. Tenslotte merkt zij op, dat aandoeningen van geval tot geval verschillen en dat zij zich niet kan voorstellen dat de zorgverzekeraars die met een uniforme lijst afdoen.
Verweer
De medisch adviseur van de betrokken zorgverzekeraar was voor de periode 1 februari tot 1 mei 1996 akkoord gegaan met twee behandelingen per week. Hij had hierover overleg gepleegd met de behandelend orthopedisch chirurg.
Naar aanleiding van de aanvraag tot continuering van de behandelingen d.d. 25 mei 1996 werd door de verzekeraar geoordeeld dat de medische indicatie niet voorkomt op de uniforme lijst van aandoeningen, bedoeld in artikel 2.1.7. van de standaardpakketpolis 1996. De verzekerden waren in december 1995 over de aanstaande wijzigingen in de aanspraak op fysiotherapie geïnformeerd. De in art. 2.1.7. bedoelde uniforme lijst van aandoeningen kwam evenwel pas rond 15 april 1995 beschikbaar.
Overwegingen
De Beroepscommissie WTZ overweegt, dat de vrouw al in 1995 was verzekerd op basis van de standaardpakketpolis.
Door de vrouw is niet weersproken dat haar aandoening niet voorkomt op de uniforme lijst van aandoeningen bedoeld in art. 2.1.7 van de standaardpakketpolis 1996. Anderzijds is evenmin de medische noodzaak weersproken van een langdurige fysiotherapeutische behandeling. De vrouw heeft verklaard er niet van op de hoogte te zijn geweest dat deze behandeling met ingang van 1 januari zou worden beperkt tot negen maal per jaar. De zorgverzekeraar heeft in december 1995 via een informatieblad op de maximaal negen behandelingen gewezen, waaraan ook was toegevoegd: “Chronisch zieken kunnen wel op volledige vergoeding van de kosten rekenen”. In de begeleidende brief werd de beperking van de rechten op vergoeding van de kosten van fysiotherapie niet behandeld. De commissie: “De wijze waarop verweerder deze beperking van de rechten van eiseres ter kennis van eiseres heeft gebracht, is niet zodanig dat eiseres, die lijdt aan een chronische aandoening, daaruit moest begrijpen dat zij onder de beperking tot negen behandelingen per jaar zou vallen.” Daargelaten of de en-blocbepaling de toetsing aan de voorschriften omtrent onredelijk bezwarende bedingen in het Burgerlijk Wetboek kan doorstaan (omdat betrokken verzekerden zich in het algemeen niet elders op andere voorwaarden tegen ziektekosten kunnen verzekeren), vindt de commissie dat de betrokken verzekeraar er zich in de gegeven omstandigheden in redelijkheid niet op kan beroepen dat de rechten van de vrouw op fysiotherapie zijn verminderd. “Daaraan doet niet af dat deze vermindering heeft plaatsgehad op grond van een ministerieel voorschrift. Doorslaggevend is het dat de verandering van rechten niet op de in artikel 6.1 van de standaardpakketpolis voorgeschreven manier ter kennis van eiseres is gebracht. Ingeval van een dergelijke belangrijke wijziging geldt dat deze op een duidelijke wijze aan de verzekerde moet worden medegedeeld, waarbij tevens dient te worden gewezen op de in artikel 6.2 opgenomen mogelijkheid de verzekering in dat geval te beëindigen.” De verzekeraar had de aanvraag tot vergoeding van de kosten van fysiotherapie in dit geval moeten beoordelen naar de toepasselijke voorwaarden van de standaardpakketpolis 1995, aldus de commissie die het gevorderde toewijst. Beroepscommissie WTZ, nummer 9617

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.