nieuws

Ombudsman Zorg: ‘Verzekeraars moeten vaker attenderen op voorlopige

Archief

dekking’

“Ziektekostenverzekeraars moeten op een verzekeringsaanvraag reageren met een ontvangstbevestiging waarin staat op welke datum de verzekering ingaat en premie verschuldigd is, indien de verzekering wordt geaccepteerd.” Dit stelt de Ombudsman Zorgverzekeringen in het jaarverslag over 2003. Ook moeten verzekeraars meer wijzen op het fenomeen ‘voorlopige dekking’.
“Voor de aspirant-verzekerde die zich particulier moet verzekeren, is de acceptatieperiode vol onzekerheid”, schrijft de Ombudsman Zorgverzekeringen, Elizabeth M.A. Schmitz, in haar jaarverslag over 2003. “Wordt men geaccepteerd voor de gewenste verzekering, zo ja, tegen welke premie en wat gebeurt er met de in de tussentijd gemaakte medische kosten? In de verslagperiode werden wederom de nodige klachten ontvangen over de termijn waarbinnen de acceptatieprocedure werd afgerond en over de daaropvolgende financiële ontwikkeling.”
In haar jaarverslag geeft de Ombudsman een voorbeeld van zo’n klacht. Een ziekenfondsverzekerde had eind 2002 een particuliere polis aangevraagd die 1 januari 2003 moest ingaan. “Door omstandigheden gelegen aan de kant van de zorgverzekeraar, volgde pas na maanden een aanbod tot verzekering. Betrokkene achtte het niet redelijk dat hij over de voorbije maanden alsnog premie zou moeten betalen. Na tussenkomst door de Ombudsman werd een coulanceregeling getroffen waarbij de verschuldigde premie gedeeltelijk werd kwijtgescholden onder de voorwaarde dat in het betreffende tijdvak geen aanspraak op dekking kon worden gemaakt.”
De Ombudsman vindt dat van zorgverzekeraars mag worden verwacht, dat zij de acceptatie zo snel mogelijk afwikkelen. “Bij een zorgvuldige procedure past mijns inziens het verzenden van een ontvangstbevestiging. Daarin kan de opgegeven of – voor de standaardpolissen – de bij wet bepaalde ingangsdatum worden vermeld en kan worden aangegeven dat, bij totstandkoming van de verzekering, vanaf die datum premie verschuldigd zal zijn. In afwachting van de uitkomst van de acceptatieprocedure zal veelal een voorlopige dekking worden geboden. Voor de aspirant-verzekerden is dit niet altijd duidelijk. Ik pleit er daarom voor dat hier meer bekendheid aan wordt gegeven.”
Motief afwijzing
In artikel 7 van de Gedragscode Zorgverzekeraars staat dat verzekeraars die aspirant-verzekerden afwijzen hun beslissing goed moeten toelichten. Toch ontvangt de Ombudsman hierover nog vaak klachten. “Bij veel aspirant-verzekerden bestaat het idee dat er een wettelijke acceptatieplicht is die zich uitstrekt tot de maatschappijproducten. Anderen verzetten zich tegen de financiële consequenties die aan de afwijzing zijn verbonden. De standaardpakketpolis is in hun ogen een duur en qua dekking minderwaardig product. De meeste klachten betreffen evenwel de inschatting van het risico van kosten door de zorgverzekeraar. De aspirant-verzekerde baseert zijn inschatting op zijn eigen situatie, maar de verzekeraar op algemene ervaringen. Met het oog hierop is het redelijk, dat de aspirant-verzekerde inzicht krijgt in de afweging van de verzekeraar.”
De Ombudsman maakt hierbij de kanttekening dat zij uit artikel 7 van de Gedragscode opmaakt dat de verzekeraar zelf zijn beslissing toelicht en dit niet laat doen – zoals wel gebeurt – door de huisarts van de betrokkene. “Niet alleen is dit weinig praktisch, maar er zijn voor de afgewezene ook kosten aan verbonden. Daarbij komt dat het een beslissing is van de zorgverzekeraar en dat deze derhalve het best in staat is een toelichting te geven. Het is natuurlij iets anders als het gaat om medische informatie waarvan de betrokkene nog niets afweet.”
Wachtjaar tandartsdekking
Vele zorgverzekeraars hanteren voor de aanvullende tandartsverzekering een wachttijd van een jaar. Ook daar heeft de Ombudsman veel klachten over gekregen. Betrokkenen vonden het onredelijk dat zij in dat jaar premie moesten betalen zonder dat daar een dekking tegenover stond. De Ombudsman vindt die wachttijd geen bezwaar. Zeker niet omdat de verzekeraars “zonder al te veel medische waarborgen” verzekerden voor de tandartsdekking accepteren. Aangezien het ook hierbij gaat om een dekking tegen een onzeker voorval, lijkt het logisch dat de gebitstoestand goed is, zodat de verzekerde het eerste jaar geen hoge kosten heeft te verwachten. “Indien er een samenloop is met de hoofdverzekering, lijkt het mij redelijk dat de verzekerde daarvan niet de dupe wordt. Het is niet wenselijk dat degene die zijn verantwoordelijkheid neemt door zich uitgebreid te verzekeren, in een nadeliger positie komt dan de verzekerde die daar niet voor kiest.”
Ter illustratie van zo’n samenloop geeft de Ombudsman het volgende voorbeeld. Een verzekerde, die op de hoofdverzekering een beperkte dekking had voor orthodontie, sloot een aanvullende tandartsverzekering met een ruime dekking voor orthodontie. De verzekeraar weigerde enige vergoeding van nota’s voor orthodontie omdat er sprake was van een wachttijd op de aanvullende verzekering. Volgens de Ombudsman moest de verzekeraar de betreffende kosten minimaal vergoeden volgens de dekking van de hoofdverzekering.
Spijtoptanten
Onder de noemer ‘Wassenaarse weduwen’ signaleerde de Ombudsman in het jaarverslag over 2001 het probleem van personen met een AWW of ANW-uitkering. Zij konden in 2000 op grond van een speciale regeling eenmalig ontheffing krijgen voor de verplichte ziekenfondsverzekering. Velen hebben daarvan gebruik gemaakt, omdat de particuliere verzekering destijds goedkoper uitpakte. Sommigen hebben daar echter spijt van omdat inmiddels de ziekenfondsverzekering voor hen goedkoper is (bijvoorbeeld door versobering van werkgeversbijdragen). Anderen hebben spijt geen gebruik te hebben gemaakt van de eenmalige ontheffing. De Ombudsman pleit ervoor de betreffende regeling dusdanig aan te passen dat de betrokkenen eens in de drie of vijf jaar opnieuw een keus kunnen maken.
Klachten
De Ombudsman Zorgverzekeringen ontving vorig jaar 1.641 (1.738) telefonische klachten en verzoeken om informatie. Een deel hiervan leidde tot schriftelijke klachten en verzoeken; er waren 1.226 (1.208) schriftelijke zaken. Van deze schriftelijke klachten had 52 % (55 %) betrekking op maatschappijpolissen en 23% (22%) op aanvullende verzekeringen. Het aantal klachten over standaard(pakket)polissen daalde van 103 naar 96. Het aantal klachten over de ziekenfondsverzekering steeg van 109 naar 154.
De Ombudsman behandelde vorig jaar 835 (781) klachten. Hiervan leidden er 402 (48%) tot ‘een verbetering voor klager’. De overige 433 klachten (52%) werden zonder succes afgesloten. Het begrip ‘verbetering voor klager’ houdt bij de Ombudsman Zorgverzekeringen niet altijd in dat de gehele klacht gegrond wordt verklaard. Van de overige schriftelijke zaken werd een deel ter behandeling doorgestuurd naar de verzekeraar of een andere klachteninstantie. Ook trokken klagers in de loop van het jaar een deel van hun klachten in. Uiteindelijk bleven er aan het eind van het jaar nog 86 (133) onbehandelde klachten over.
Van de 835 klachten die de Ombudsman behandelde, gingen er 495 over maatschappijpolissen en standaard(pakket)polissen, 234 over aanvullende verzekeringen, 78 over ziekenfondsverzekeringen en 28 over de AWBZ. Het succespercentage van de klachten over maatschappijpolissen was 48% (49%), over standaard(pakket)polissen 64% (62%), aanvullende verzekeringen 40% (40%) en ziekenfondsverzekeringen 69% (50%).

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.