nieuws

Ombudsman Zorg stelt gezinspolis ter discussie

Archief

Ziektekostenverzekeraars moeten minder vasthouden aan het begrip gezinspolis, vindt de Ombudsman Zorgverzekeringen. Ze zouden er goed aan doen de polisvoorwaarden te wijzigen of op z’n minst per geval te bekijken of het anders kan.

Voor maatschappijpolissen, maar vooral voor aanvullende ziektekostenverzekeringen, hanteren verzekeraars vaak het gezinsprincipe. Dit houdt in dat alle te verzekeren gezinsleden op dezelfde wijze worden verzekerd. De Ombudsman Zorgverzekeringen ontvangt regelmatig klachten over de gevolgen van dit principe. Het komt bijvoorbeeld voor, dat alle gezinsleden die zijn verzekerd op een maatschappijpolis moeten overstappen op een andere, duurdere, polis wanneer de oudste verzekerde een bepaalde leeftijd bereikt. In het jaarverslag over 2001 geeft de Ombudsman hiervan het volgende voorbeeld: een man moest volgens de polisvoorwaarden op vijftigjarige leeftijd, met zijn vele jaren jongere partner, overstappen naar een duurdere polis. Overigens liet de betreffende zorgverzekeraar, na bemiddeling door de Ombudsman, coulancehalve het gezinsprincipe los.
Problemen met het gezinsprincipe doen zich ook voor bij de gedwongen overstap op 65-jarige leeftijd naar de standaardpakketpolis. Soms vindt de verzekeraar dat de gezinsleden ook moeten overstappen op zo’n polis. De Ombudsman vindt dit wringen, omdat de wettelijke acceptatieplicht voor de standaardpakketpolis geldt voor een individu en niet voor een gezin. De Ombudsman maakt hierbij de kanttekening dat de verplichte overstap van gezinsleden voor de verzekeraar maar zelden gunstig is. In zulke gevallen is er namelijk voor de gezinsleden vrijwel altijd geen wettelijke acceptatieplicht en als gevolg daarvan kan de betreffende schadevergoedingen niet worden gepoold. De verzekeraar loopt dan dus (tegen een vastgestelde premie) het volledige risico.
Ook bij niet-acceptatie van aanvullende verzekeringen kan het gezinsprincipe problemen opleveren. “Denk bijvoorbeeld aan de ouder die, zelf een minder goed gebit heeft en voor zijn kinderen een tandartsverzekering wil sluiten. Bij onverkorte toepassing van het gezinsprincipe zal de gewenste verzekering niet tot stand komen.”
Relativeren
“Vanuit een oogpunt van solidariteit, risicospreiding en betaalbaarheid kan ik mij enigszins voorstellen dat de zorgverzekeraars, en dan vooral bij de aanvullende producten, de voorkeur geven aan het gezinsprincipe”, schrijft de Ombudsman Zorgverzekering, mevrouw mr. Elizabeth M.A. Schmitz, in haar jaarverslag. Vanuit het oogpunt van billijkheid vindt zij dat de verzekeraars niet streng aan het gezinsprincipe moeten vasthouden. Temeer niet, “daar de meeste aanvraagformulieren voor hoofdverzekeringen uitgaan van een beoordeling van de individuele gezondheidstoestand” en aangezien “ook de premie individueel wordt bepaald.”
De Ombudsman vindt dan ook, dat “in de polisvoorwaarden van de maatschappijpolis zou moeten staan, dat als het gezinsprincipe geldt, dit uitsluitend het geval is voor de daarvoor in aanmerking komende gezinsleden. Op die manier heeft bijvoorbeeld de automatische overstap op 65-jarige leeftijd geen gevolgen voor de verzekering van anderen.”
Indien de verzekeraar in zijn voorwaarden vasthoudt aan het gezinsprincipe, pleit de Ombudsman er voor dat hij dit principe “relativeert” en vaker rekening houdt met de consequenties voor individuele verzekerden.

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.