nieuws

Ombudsman Zorg niet langer het enige loket

Archief

De Ombudsman Zorgverzekeringen is sinds kort niet langer het enige loket voor alle klachten over zorgverzekeringen. Hieraan wordt aandacht besteed in het jaarverslag van deze Ombudsman over 1998.

De Ombudsman Zorgverzekeringen, mevrouw Til Gardeniers-Berendsen, meldt in haar jaarverslag dat dit jaar (12 mei 1999) de Algemene wet bestuursrecht (Awb) is gewijzigd en dat dit (per 1 juli) een wijziging met zich heeft meegebracht in de klacht- en geschillenbehandeling. Voor klachten over particuliere maatschappijpolissen en over aanvullende ziekenfondsverzekeringen, is er niets veranderd. Voor klachten over ziekenfondsverzekeringen en over de AWBZ (ongeacht of men ziekenfonds- of particulier verzekerd is) moeten verzekerden zich nu eerst beklagen bij het ziekenfonds of bij de AWBZ-uitvoerder (ziekenfonds of verzekeraar). Als het ziekenfonds de eigen mening wil toetsen kan het daarvoor advies vragen aan het CVZ, het College voor Zorgverzekeringen (voorheen Ziekenfondsraad). Ziekenfondsen en de AWBZ-uitvoerders moeten beschikken over een eigen klachtenloket en zijn voor de beantwoording van de klacht gebonden aan bepaalde regels. Als het gaat om een geschil over een vergoeding dan moet het ziekenfonds of AWBZ-uitvoerder binnen maximaal 21 weken reageren, in andere gevallen is dat binnen zes weken. Voorts moet het ziekenfonds of AWBZ-uitvoerder de klager wijzen op de mogelijkheden om het hogerop te zoeken.
Hogerop
Als de verzekeraar of de AWBZ-uitvoerder (in de ogen van de klager) niet adequaat op de klacht reageert, moet de klager, afhankelijk van de aard van zijn klacht, naar de rechter of naar de Nationale Ombudsman. Indien het gaat om een klacht over een beslissing (formeel heet dit: een geschil) dan moet de verzekerde naar de rechter (sector bestuursrecht van een arrondissementsrechtbank). Indien het gaat om een klacht over de werkwijze of de houding van de verzekeraar (formeel: een klacht), dan moet men een klacht indienen bij de Nationale Ombudsman.
SP en SPP
Ook bij de standaard(pakket)polissen verandert het een en ander. Klachten en geschillen over deze particuliere polissen konden worden ingediend bij Ombudsman Zorgverzekeringen maar een uitspraak hierover werd gedaan door de Beroepscommissie WTZ. Dit blijft zo indien de klacht gaat over vergoedingsgeschillen. Indien het echter gaat over acceptatie dan moet klager die het met de verzekeraar niet eens is geworden, naar de rechter.
Meerdere loketten
Voor verzekerden wordt het er dus niet simpeler op. Zij moeten zich dus nu afvragen waar zij met hun klacht heen moeten. Moeilijk wordt het vooral bij overlappende klachten. Bijvoorbeeld wanneer een dekking gedeeltelijk door het ziekenfonds (of de AWBZ) wordt gedekt en gedeeltelijk door de particuliere aanvullende verzekering. Bij de Ombudsman Zorgverzekeringen kon zo’n klacht in een keer worden behandeld.
De Ombudsman gaf weliswaar geen oordeel, maar bemiddelde bij klachten, maar zorgde er wel voor, dat als een uitspraak nodig was, deze terecht kwam waar hij hoorde (bij de Beroepscommissie of bij de Ziekenfondsraad). Nu zal de Ombudsman uiteraard de klager nog wel de weg wijzen als die daar per ongeluk aan het (verkeerde) loket klopt. De ziekenfondsen hebben echter de plicht de klager de weg te wijzen en in die weg hoort de Ombudsman Zorg niet meer thuis. De verzekerde moet nu dus weer naar meerdere loketten en dat is knap verwarrend.
Zie over deze materie ook Open Forum in dit nummer.

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.