nieuws

Ombudsman Zorg: hou meer rekening met voormalig collectief verzekerden

Archief

De Ombudsman Zorgverzekeringen, mevrouw M. Gardeniers, vindt dat zorgverzekeraars meer rekening moeten houden met voormalig collectief verzekerden. Zij schrijft dit in haar eerste jaarverslag, dat afgelopen week is verschenen.

In 1996 ontving Gardeniers met enige regelmaat klachten over collectieve contracten. Daarbij kwam één soort klacht zeer nadrukkelijk naar voren, te weten de klacht dat het – ingeval van overgang van de collectiviteit naar een andere verzekeraar – veelal niet mogelijk is de verzekering bij de oude verzekeraar op individuele basis voort te zetten.
Gardeniers ziet de collectieve contracten in beginsel als afspraken die zich afspelen in de sfeer van de secundaire arbeidsvoorwaarden. De relatie werkgever-werknemer staat voorop. “Indien aanwezig, is in dit verband een belangrijke rol weggelegd voor de ondernemingsraad. In voorkomend geval zal de Ombudsman zich dan ook terughoudend opstellen wanneer een klacht betrekking heeft op een collectief contract.”
Voortzetting
Wordt een collectief contract door de werkgever beëindigd en vraagt de werknemer/verzekerde de oude verzekeraar om voortzetting op individuele basis, dan ontstaat volgens haar evenwel een andere situatie. Iets vergelijkbaars doet zich overigens voor bij echtscheiding of verbreking van de samenleving.
“Er valt in deze situaties veel voor te zeggen dat een verzekerde, die soms jarenlang tot volle tevredenheid bij een maatschappij verzekerd is geweest, door deze niet zonder meer aan de kant kan worden gezet. De mogelijkheid van voortzetting op individuele basis zou in ieder geval door de verzekeraar in overweging moeten worden genomen. Vanzelfsprekend zal de verzekerde zich moeten realiseren dat hij geen aanspraak kan maken op de tot dan geldende premie. In de praktijk is de bereidheid tot voortzetting niet altijd even groot gebleken, en werd ook na een verzekeringsrelatie van vele jaren nogal snel naar het middel van medische selectie gegrepen. Ook hier geldt dat beter rekening zou kunnen worden gehouden met de wensen van de individuele – vaak zeer tevreden – verzekerden.”
Medisch adviseurs
Gardeniers zal met ingang van dit jaar louter van externe medisch adviseurs gebruik gaan maken.
“Bij de instelling van de Ombudsman Zorgverzekeringen is met vertegenwoordigers van de Ziekenfondsraad onder andere gesproken over de mogelijkheid de aldaar werkzame medisch adviseurs te raadplegen. Met de directie van Zorgverzekeraars Nederland zijn hierover vergelijkbare afspraken gemaakt. Geconstateerd moet echter worden, dat deze medisch adviseurs in een positie kunnen komen waarin sprake is van conflicterende belangen”, concludeert Gardeniers in het verslag.
In het afgelopen jaar werd in voorkomende gevallen en medisch adviseur van Zorgverzekeraars Nederland geraadpleegd. In een enkel geval werd, in overleg met de betrokken zorgverzekeraar, een onafhankelijk medisch deskundige voor advies ingeschakeld. “In 1997 zal gebruik worden gemaakt van externe medisch adviseurs, teneinde de hiervoor gesignaleerde problematiek te voorkomen”.
Bemiddelen
De Ombudsman Zorgverzekeringen tracht vooral te bemiddelen, waarbij de ‘schuldvraag’, voor zover althans mogelijk, in het midden blijft. Op grond van het reglement kan de Ombudsman overigens wel een niet-bindend advies aan partijen uitbrengen. “Een zodanig advies is in het verslagjaar niet uitgebracht”, aldus Gardeniers.
Zoals reeds gemeld in AM nr. 3 (pag. 19), ontving zij vorig jaar 856 schriftelijke klachten. Daarvan werden er 76 doorgezonden, omdat de Ombudsman Zorg niet het juiste loket voor de onderhavige kwestie was. Het totaal aantal in behandeling genomen klachten kwam daarmee op 780 en hiervan zijn er inmiddels 737 afgehandeld.

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.