nieuws

Ombudsman Schade signaleert vele knelpunten bij contracten voor

Archief

arbeidsongeschiktheid

Verzekeraars die te laat premieverhogingen meedelen, werkgevers die hun werknemers niet (op tijd) ziekmelden, dga’s die zich niet collectief kunnen verzekeren. Dit is een greep uit de problemen waar de Ombudsman Schadeverzekering op stuit bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen.
Veel verzekeraars kondigen de wijzigingen die zij voor de ziekteverzuimcontracten willen nemen, dusdanig laat aan, dat de werkgever geen tijd meer heeft zich elders te oriënteren en te verzekeren. Dit stelt de Ombudsman Schadeverzekering, Joop van London, aan de orde in het jaarverslag 1999 van het Klachteninstituut Verzekeringen, waarvan hij deel uitmaakt. “De maatregelen en premieverhogingen worden in het algemeen in de laatste maand van het kalenderjaar aangekondigd. In tegenstelling tot wat redelijkerwijs mag worden verwacht, verneemt de werkgever vaak pas meer dan een half jaar later definitief tot welke consequenties het schadeverloop van het voorgaande jaar heeft geleid. Meestal gaat het om ongedacht forse verhogingen, terwijl een verzekering elders geen reële optie is.” Als alternatief stellen verzekeraars vaak voor het eigen risico te verhogen of de dekking te beperken tot 70% loondoorbetaling in plaats van 100%. De Ombudsman vindt dat “de verzekeraar de maatregelen die hij (naar aanleiding van het lopende verzekeringsjaar) wil nemen, definitief moet meedelen in het eerste kwartaal van het nieuwe jaar.”
Ziekmeldingen
De klachten over verzuimcontracten gaan voornamelijk over ziekmeldingsprocedures. Werkgevers gaan er vaak ten onrechte van uit dat de arbodienst de ziekmeldingen doorgeeft aan de verzekeraar. Werkgevers die wél rechtstreeks aan de verzekeraar melden, doen dat veelal te laat. Uit de klachten bij de Ombudsman blijkt dat werkgevers er niet altijd begrip voor kunnen opbrengen dat de verzekeraar (met beroep op de polisvoorwaarden) een uitkering weigert omdat hij door te late meldingen geen reïntegratieactiviteiten heeft kunnen ondernemen. Om zo’n klacht te kunnen beoordelen, vraagt de Ombudsman de verzekeraar welke maatregelen hij bij een correcte melding zou hebben genomen en waartoe die maatregelen zouden hebben geleid. “Op deze wijze kom ik nogal eens tot oplossingen waar partijen zich in kunnen vinden.”
De Ombudsman constateert, “dat de informatie door arbodiensten mede debet kan zijn aan de ontstane misverstanden”. “Ik vind dat de verzekeraar er rekening mee moet houden dat de werkgever hier niet op bedacht is. Hem wordt immers door zowel de verzekeraar als de arbodienst voorgehouden dat alles perfect is geregeld. Van deze partijen mag dan ook worden verwacht dat zij het belang van de werkgever niet uit het oog verliezen. Particuliere verzekeraars hebben met de privatisering van de sociale zekerheid ook de maatschappelijke verantwoordelijkheid die daaraan verbonden is, op zich genomen.” Gegevensuitwisseling
Door de privatisering van de Ziektewet is de plicht tot het leveren van het bewijs van de schade verschoven van de werknemer naar de werkgever (de contractpartij van de verzekeraar). In vrijwel alle ziekteverzuimpolissen is ‘situationele arbeidsongeschiktheid’ (verzuim zonder klachten van lichamelijke oorzaak) uitgesloten. “Het is echter de vraag hoe de werkgever aan de medische gegevens moet komen”, schrijft de Ombudsman. “Ik heb voor dit probleem geen oplossing, maar ik vind het onaanvaardbaar dat de werkgever verantwoordelijk is voor de aanlevering van gegevens waarover hij geen zeggenschap heeft.” Arbodiensten en verzekeraars zijn eind 1999 een uniforme gegevensuitwisseling overeengekomen. “De afgesproken rapportage bevat uitdrukkelijk – en gezien het beroepsgeheim van de arbo-arts terecht – geen medische gegevens. Het probleem is dus nog steeds niet opgelost.”
Rol arbo-arts
“In het algemeen en meer specifiek bij situationele arbeidsongeschiktheid is het op vrijwillige basis lichten van de (medische) doopceel is natuurlijk een utopie”, vindt de Ombudsman. “De arbodienst kan vanzelfsprekend zonder toestemming van de werknemer evenmin de verlangde informatie verstrekken. Bovendien is dit niet de taak van de arbodienst die immers een zo spoedig mogelijke terugkeer in het arbeidsproces moet bevorderen. Zelfs is het een arbo-arts door diens beroepsvereniging niet toegestaan deel te nemen aan de beoordeling van de legitimiteit van een claim. Daarom kan een inschatting of er wel of niet sprake is van ongeschiktheid in de zin van de polis, niet van de arbo-arts worden verlangd.”
De dga
De Ombudsman wordt regelmatig geconfronteerd met klachten over de ziekteverzuimverzekering van de directeur-grootaandeelhouder (dga). Verzekerde dga’s krijgen vaak te horen dat zij bij hernieuwing van het contract worden uitgesloten. “Volgens de sociale-zekerheidswetgeving is de dga geen werknemer maar volgens het BW is hij dat wel omdat hij een loondoorbetalingsplicht aan zichzelf heeft. Aangezien hij min of meer zijn eigen salaris kan vaststellen, bepaalt hij ook de omvang van zijn ziekteverzuimuitkering. Dit nodigt volgens de verzekeraars uit tot misbruik, zodat zij de dga niet langer als verzekerde willen aanmerken. Ik ben er echter niet van overtuigd dat verzekeraars dit bij het aangaan van de contracten niet hebben kunnen voorzien en ook hier zie ik daarom een duidelijke maatschappelijke verantwoordelijkheid voor verzekeraars. Ik word namelijk niet alleen geconfronteerd met klachten over het beëindigen van de dekking, maar ook met klachten dat de dga bij het sluiten van een individuele aov (ter vervanging van de verzuimverzekering) veelvuldig op acceptatieproblemen stuit. Het kan mijns inziens niet zo zijn dat genoemde problemen leiden tot onverzekerbaarheid of beperkte verzekerbaarheid van de dga.”
Contracten WAO-gat
De klachten over WAO-gatcontracten hebben veelal te maken met medische keuringen en met het uitlooprisico, dat wil zeggen het risico dat de verzekerde na einddatum, van de polis nog arbeidsongeschikt is. De Ombudsman vindt dat verzekeraars over het uitlooprisico betere informatie moeten geven. Zij moeten bij beëindiging van het dienstverband de werknemer de volledige polisvoorwaarden verstrekken. Het liefst rechtstreeks, want de werkgever ziet er niet altijd het belang van in om ex-werknemers te informeren over een collectieve polis.
In het kader van de beëindiging stuit de Ombudsman op drie probleemsituaties. Ten eerste: een werknemer wordt arbeidsongeschiktheid nadat het dienstverband is beëindigd en krijgt geen uitkering, omdat er aansluitend (bij een nieuwe werkgever) geen collectieve dekking is. “Er is weliswaar een beperkt recht om de verzekering op individuele basis voort te zetten, maar vaak is de werknemer daarvan niet op de hoogte.” Ten tweede doen zich problemen voor als de arbeidsovereenkomst tijdens ziekte van de werknemer met wederzijds goedvinden, of via de rechter, wordt beëindigd. Als de ex-werknemer vervolgens in de WAO komt, kan hij geen beroep meer doen op de polis. Ten derde kunnen werknemers gedupeerd worden door faillissement van de werkgever. Een gedeeltelijk arbeidsongeschikte verzekerde wiens arbeidsongeschiktheidstpercentage stijgt, heeft dan immers geen recht op verhoging van de uitkering. Toetreders
De Wet Medische Keuringen is nog steeds een bron van klachten. In het verleden is voortdurend geharrewar geweest over de vraag of verzekeraars een keuring kunnen verlangen voor toetreders op collectivteiten voor (onder meer) het WAO-gat die zijn gesloten, voordat de wet (begin 1998) van kracht werd. Volgens het ministerie van VWS kan dit niet, maar volgens het Verbond wel. De rechtbank Rotterdam heeft (op 11 november 1999) bepaald dat verzekeraars toetreders op collectiviteiten mogen laten keuren, omdat de wet niet van toepassing is op lopende contracten. De Ombudsman: “Maar hiermee is het laatste woord over het keuringsverbod nog niet gezegd, want in deze is het oordeel van een hogere rechter gevraagd.”
Wat is collectief?
In het licht van de medische keuringen ontstaan vaak problemen over de vraag wat precies moet worden verstaan onder een collectiviteit. “Verzekeraars hanteren daar diverse criteria voor”, schrijft de Ombudsman. De Raad van Toezicht Verzekeringen heeft in een recente uitspraak (nr 2000/31 Med, zie AM 16/2000, pag. 25) gesteld het niet eens te zijn met de interpretatie van het Verbond inzake het begrip ‘aan de arbeidsovereenkomst verbonden arbeidsongeschiktheidsverzekering’. De betrokken werkgever (een gemeente) betaalde niet mee aan de premie en de deelname aan de WAO-gatverzekering was facultatief. De Raad van Toezicht vond dat er wel degelijk sprake is van ‘arbeidsgerelateerd’, omdat de werkgever korting heeft bedongen en premie inhoudt op het salaris. “Ik had verwacht”, meldt de Ombudsman, “dat met deze uitspraak de perikelen van de baan zouden zijn, maar niets is minder waar.” Of het contract een collectiviteit is (in de zin van de Wet Medische Keuringen), is nog steeds discutabel.
Als voorbeeld voor de mogelijke problemen vermeldt de Ombudsman de klacht over een verzekeraar die de werkgever een collectiviteit voor twee werknemers weigerde. Een collectiviteit moet volgens deze verzekeraar (en sommige andere) minimaal vijf werknemers omvatten. Een individuele verzekering via de werkgever (als bedoeld in artikel 4, lid 4 van de Wet Medische Keuringen) werd dus niet geaccepteerd. De werknemers moesten een individuele verzekering in de privésfeer sluiten en derhalve een medische keuring ondergaan. De Ombudsman “plaatst een vraagteken bij het vijfmanscriterium”, maar bestempelde genoemde klacht als ‘onbemiddelbaar’. “Een bevredigende oplossing kon hiervoor namelijk niet worden gevonden.” “Mijn zorg is”, concludeert de Ombudsman, “dat verzekeraars ook andere onduidelijkheden bij (kleine) collectieve contracten (oneigenlijk) zullen gebruiken om, tegen de geest van de wet in hun keuringspraktijken voort te zetten.” AOV
Het Verbond heeft enige tijd geleden aangekondigd in verband met aov’s te komen met een protocol voor onder meer polisbeëindiging bij faillissement en bedrijfs- of beroepsbeëindiging (zie AM 7/2000, pag. 19). De Ombudsman had hierop aangedrongen in het jaarverslag over 1998. “Dit protocol is nog steeds niet verschenen”, meldt de Ombudsman nu. Hij maakt de kanttekening het protocol dit jaar te verwachten. Een aantal klachten – “gelukkig niet veelvuldig” – houden verband met het ‘verzekerbaar belang’. “Daarbij is mij opgevallen dat verzekeraars vrij gemakkelijk, zonder enige feitelijke controle, inkomensinformatie en verzekerde bedragen accepteren en deze gegevens bij de claimbehandeling juist heel zorgvuldig controleren.” De Ombudsman pleit dan ook voor helderheid omtrent het verzekerbaar belang en de verzekerde bedragen en voor “discussie en overleg over dit onderwerp”.
Van London: “De werkgever wordt door de verzekeraar en de arbodienst voorgehouden dat alles perfect geregeld is.” Opmerkingen: Opmerkingen: Opmerkingen: Opmerkingen:

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.