nieuws

‘Eigen risico ziektekosten pro rata bij overgang in loop van een

Archief

kalenderjaar’

Wanneer een ziektekostenverzekerde in de loop van een kalenderjaar overstapt naar een andere verzekeraar, mag de oorspronkelijke verzekeraar niet zonder meer het volledige eigen-risicobedrag in mindering brengen op geleden schade. Dat is het oordeel van de Raad van Toezicht op het Schadeverzekeringsbedrijf.
Genoemd standpunt van de Raad van Toezicht komt naar voren in de recentelijk gedane uitspraak nr IV-96/6. Het betrof de klacht van een echtpaar dat via de werkgever van de man collectief tegen ziektekosten was verzekerd. In december 1994 heeft die werkgever het collectief contract bij de betrokken verzekeraar opgezegd ingaande 1 februari 1995, omdat hij per die datum naar een andere maatschappij zou gaan.
Klager’s polis kende een eigen risico van f 600. Toen hij in januari 1995 voor ongeveer f 700 aan ziektekosten had gedeclareerd, bracht de verzekeraar daarop de f 600 volledig in mindering. Klager vindt dit niet juist, volgens hem dient slechts 1/12 gedeelte te worden ingehouden.
Standpunt verzekeraar
De verzekeraar beroept zich op art. 4.1 van de betreffende polisvoorwaarden, dat inhoudt dat bij een eigen risico pas door verzekeraar wordt uitgekeerd nadat de totale kosten die door verzekeraar moeten worden betaald in de loop van het kalenderjaar tot boven het eigen risico zijn gestegen.
“Elke keus brengt voordelen en nadelen met zich en dus ook risico’s. Dat in dit geval het door klager gekozen eigen risico reeds in januari 1995 is verbruikt, behoort dan ook voor rekening van klager te komen”, aldus de verzekeraar.
‘Ligt voor de hand’
De Raad van Toezicht stelt: “Neemt de verzekering gedurende de loop van het kalenderjaar een einde, waardoor de verzekeraar gedurende dat jaar een dienovereenkomstig geringer gevaar loopt, dan zal de verzekerde, naar voor de hand ligt, ervan uitgaan en ook ervan mogen uitgaan, dat tegenover de vermindering van het door de verzekeraar gelopen gevaar een evenredige vermindering staat van het door de verzekerde zelf, als gevolg van het eigen risico, gelopen gevaar.”
Omdat in art. 4.1 sprake is van ‘het kalenderjaar’ kon volgens de Raad van Toezicht klager aan deze bepaling in redelijkheid de betekenis toekennen, dat deze slechts een regeling geeft voor het geval waarin de verzekering gedurende een geheel kalenderjaar in stand is gebleven. De verzekeraar kan volgens de Raad van Toezicht geen beroep doen op hetgeen hij met de eigen-risicobepaling heeft beoogd (de cliënt betaalt eerst alles zelf totdat het eigen-risicobedrag is opgesoupeerd) vanwege de strekking van artikel 3:35 BW. Het gaat daarbij om de betekenis die de cliënt redelijkerwijs aan genoemde bepaling mocht toekennen. De klacht werd gegrond verklaard.

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.