nieuws

Beroepscommissie: waarom prothese en orthese niet op één lijn gesteld?

Archief

Moet er op het punt van de vergoeding van de kosten van ziekenvervoer wellicht gesproken worden van een lacune in de wetgeving? Waarom is het gerechtvaardigd om een onderscheid te maken tussen een prothese (hulpmiddel ter vervanging van lichaamsdelen) en een orthese (hulpmiddel ter ondersteuning van lichaamsdelen, bijvoorbeeld een corset)?

Deze vragen zijn opgeworpen in een recentelijk gepubliceerde uitspraak van de Beroepscommissie Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzekeringen.
Een verzekeringnemer, in het bezit van de standaardpakketpolis, vorderde bij zijn zorgverzekeraar vergoeding van de kosten van vervoer per taxi van en naar een bedrijf voor orthopedische hulpmiddelen alsmede van en naar een leverancier van optische gezichtshulpmiddelen. Hij beperkte zich daarbij niet tot de reeds gemaakte kosten ad f 547,25, maar vorderde tevens vergoeding van eventuele toekomstige vervoerskosten. Zijn inziens houden de taxikosten onlosmakelijk verband met een medische behandeling waarvan de kosten voor rekening van verzekeraar komen en behoren zij op grond van het bepaalde in artikel 2.1.6 van de standaardpakketpolis volledig te worden vergoed. Hij tekende daarbij aan, dat zijn huisarts heeft verklaard dat hij om medische redenen niet per openbaar vervoer kan reizen. Voorts stelde hij, dat verzekeraar hem onvoldoende had geïnformeerd; de in 1988 gepubliceerde wijzigingen van het ‘Vergoedingenbesluit particulier verzekerden’ waren hem tot voor kort onbekend.
Verweer verzekeraar
De verzekeraar stelde in zijn verweer, dat het aanmeten, aanpassen en afhalen van een orthopedisch corset, alsmede het bezoeken van de Stichting Ontwikkeling Optische Gezichtshulpmiddelen voor het aanmeten en afhalen van een prisma-loepenbril, niet als medische behandelingen in de zin van artikel 2.1.6 van de standaardpakketpolis kunnen worden gezien.
In dit verband wees de verzekeraar op het eerder genoemde Vergoedingenbesluit waarin alleen de kosten van vervoer i.v.m. prothesen onder de dekking zijn gebracht. Aangezien de eiser aanvankelijk niet duidelijk is voorgelicht, wil verzekeraar de vervoerskosten coulancehalve eenmalig volledig vergoeden. Hieraan kunnen evenwel voor de toekomst geen rechten worden ontleend.
Overwegingen commissie
De Beroepscommissie overwoog, dat volgens art. 10 lid 2 sub b van het Vergoedingenbesluit, onder zekere voorwaarden, aanspraak op vergoeding van de kosten bestaat van de kosten van het vervoer naar of van een instrumentmaker voor het aanpassen van een “prothese”.
De commissie heeft “geen steun kunnen vinden voor de opvatting dat ook een door een instrumentmaker geleverde orthese als zodanig moet worden aangemerkt, hoewel er redelijkerwijs toch gronden kunnen zijn een orthese en prothese op één lijn te stellen. De Beroepscommissie vraagt zich af of er hier wellicht van een lacune in de wetgeving moet worden gesproken”. Omdat de betrokken verzekeraar de gemaakte kosten wil vergoeden, heeft eiser – althans voorzover het deze kosten betreft – geen belang bij voortzetting van het geschil. De claim met betrekking tot eventuele toekomstige vervoerskosten wordt afgewezen. “De mogelijke aanspraak op vergoeding hiervan moet worden beoordeeld aan de hand van de dan geldende polisbepalingen en omstandigheden, zoals bijvoorbeeld eisers gezondheidstoestand.” Uitspraak nr 9502

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.