nieuws

Beroepscommissie: getuigen horen over toezegging vergoeding thuisverpleging

Archief

Om meer duidelijkheid te verkrijgen in een welles-nietes-discussie tussen erfgenamen van een verzekerde en een zorgverzekeraar, heeft de Beroepscommissie Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzekeringen tot een confrontatie van deze partijen besloten. Dat blijkt uit de ‘tussen-uitspraak’ van de commissie in een klachtzaak omtrent vergoeding van de kosten van thuisverpleging.

Een in maart 1995 overleden man was op grond van een standaardpakketpolis verzekerd tegen ziektekosten. Zijn huisarts verzocht in november 1992 de verzekeraar acht uur verpleegkundige hulp per etmaal te vergoeden. De maatschappij willigde dit verzoek in op basis van artikel 2.1.10 van de voorwaarden van de standaardpakketpolis. Tot en met maart 1993 kreeg de man overeenkomstig de polisvoorwaarden zestig dagen vergoeding van de kosten van aanvullende thuisverpleging.
De hulp werd vanaf april 1993 verzorgd door het project Thuiszorg Baarn/Soest, een alternatief voor verpleeghuisverzorging. In mei 1994 is deze hulp stopgezet als gevolg van ‘problemen in de relationele sfeer’. De verzekeraar stelde opname in een verpleeginrichting voor. De man en zijn familie voelden daar weinig voor, en schakelden hulp op particuliere basis in. De maatschappij wil deze hulp niet vergoeden.
Niet ‘hard’
De man en zijn familie meenden dat de verpleeghuisindicatie niet ‘hard’ was, maar uitsluitend was gegeven om deel te kunnen nemen aan het project Thuiszorg Baarn/Soest. Indien de familie had geweten dat de verzekeraar het project Thuiszorg Baarn/Soest als alternatief voor een verpleeghuis beschouwt, dan had zij nooit toegestemd in de inschakeling van deze organisatie.
De familie wijst er op dat de toestand van de man na de vergoede zestig dagen niet veranderde, en dat het daarom in de lijn der verwachting lag dat de vergoeding zou worden voortgezet. Eind 1993/begin 1994 is met de verzekeraar telefonisch contact geweest. De familie vroeg toen of voor aanvullende thuisverpleging een nieuwe machtiging moest worden aangevraagd. Omdat de toestand van de man niet was veranderd, vond de verzekeraar dat toen niet nodig. De maatschappij zou de familie uitdrukkelijk een verlenging van de dekking hebben toegezegd. Eind 1994/begin 1995 is de machtigingvraag opnieuw gesteld, wederom met een ontkennend antwoord van de verzekeraar, aldus de familie.
Telefonische contacten
Er is daarnaast telefonisch contact geweest over de termijn voor het indienen van declaraties. Ook toen maakte de verzekeraar niet duidelijk dat de thuisverpleging mogelijk wel eens niet vergoed zou kunnen worden.
Gewekte verwachtingen
De familie wijst op de wisselende redenen die de verzekeraar aanvoert met betrekking tot de afwijzing van de vergoeding. Eerst zou er sprake zijn van een veranderde thuissituatie én een verpleeghuisindicatie. Vervolgens zou een machtiging ontbreken, en ten slotte stelde de maatschappij dat de kosten tot aan de inwerkingtreding van het project Thuiszorg Baarn/Soest zijn vergoed, en dat ze daarna geen verplichtingen meer had.
Zoals hiervoor al blijkt, heeft de familie over de volmacht diverse malen contact met de verzekeraar gehad. De maatschappij zou bovendien vergoeding van de verpleegkosten tot medio 1994 hebben toegezegd.
De familie geeft toe dat er over de periode waarover ze de vergoeding verlangde geen ziekenhuisindicatie bestond.
De vordering is kortom gebaseerd op beweerde toezeggingen van de verzekeraar en de door eerdere vergoedingen gewekte verwachtingen. De familie vindt dat de verzekeraar de verpleegkundige hulp van mei 1994 tot aan het overlijden van de man in maart 1995 alsnog moet vergoeden.
Voorts eist de familie vergoeding van de kosten van buitengerechtelijke rechtsbijstand, tot een bedrag van f 3.071.
Toezegging
De verzekeraar geeft aan dat een verpleeghuisindicatie al vóór april 1993 aanwezig was, maar dat ze hier vooralsnog geen aandacht aan had besteed en de thuisverpleging in 1992 en 1993 volgens de polisvoorwaarden had vergoed.
De maatschappij meent dat er wel degelijk een ‘harde’ verpleeghuisindicatie was, omdat het project Thuiszorg Baarn/Soest is bedoeld om zorg te verlenen in een thuissituatie als alternatief voor verpleeghuiszorg. Dit blijkt ook uit de voortdurende zorg vanaf november 1992.
Op het moment dat de man in het project Thuiszorg Baarn/Soest werd opgenomen, waren volgens de maatschappij haar verplichtingen beëindigd. Ze ontkent eventuele toezeggingen voor vergoeding van verpleegkundige hulp. Voorts verbaast de maatschappij zich over de intrekking van de verpleeghuisindicatie, omdat de gezondheid van de man zeer slecht was, en langdurige hulp noodzakelijk was.
Uitspraak
De Beroepscommissie is van mening dat de verzekeraar, gezien de polisvoorwaarden, niet tot betaling van de thuisverpleging tussen mei 1994 en maart 1995 zou hoeven over te gaan. Indien echter blijkt dat de maatschappij in eerdere instantie dekking heeft toegezegd, dan moet ze alsnog uitbetalen.
Om hierin meer inzicht te verkrijgen, roept de Beroepscommissie als getuigen de dochter van de man en drie employés van de verzekeraar op voor een volgende zitting.
Beroepscommissie nr. 9622

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.