nieuws

Beroepscommissie: geen noodzaak voor uitvoerige gebitscorrectie

Archief

Een man die ernstig last had van een kaakgewrichtsstoornis, liet zich uitvoerig aan zijn gebit behandelen. De zorgverzekeraar weigerde de rekening van f 5.068 te vergoeden, omdat volgens hem aan een reeks voorwaarden niet was voldaan. De Beroepscommissie WTZ (Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzekeringen) besloot, alvorens een bindend advies uit te brengen, een onafhankelijk tandheelkundig deskundige in te schakelen.

De man had een ‘diepe dwangbeet’, die aanleiding gaf tot langdurige pijnklachten in gezicht, nek en schouders. Om dit te corrigeren waren bij hem enkele kronen en een brug geplaatst. De man eiste vergoeding van deze kosten op grond van artikel 2.1.11.4 van de Standaardpakketpolis 1996.
Volgens de betrokkene was aan alle voorwaarden voldaan. Hij wees op het feit dat hij gedurende ruim vijf jaren een opbeetplaat heeft gedragen en in die periode diverse behandelingen heeft moeten ondergaan in pijnpoliklinieken, echter zonder afdoend en blijvend resultaat. Na een bezoek aan de huisarts heeft hij een kaakchirurg, een orthodontist en een op dit vlak gespecialiseerde fysiotherapeut geconsulteerd. Vervolgens heeft de behandeling door een tandarts, algemeen practicus, plaatsgevonden. Aldus is volgens hem voldaan aan de eis van benadering in teamverband.
Contradictie
De voorwaarde dat voor de behandeling een bijzondere deskundigheid vereist moest zijn, bevatte naar zijn mening een contradictie. De omstandigheid dat de diepe dwangbeet met succes is gecorrigeerd – hetgeen door de kaakchirurg is bevestigd – zou het aanwezig zijn van de vereiste deskundigheid bij de uitvoerende tandarts genoegzaam aantonem.
Over het ontbreken van de vereiste toestemming (vooraf te vragen aan verzekeraar) merkte hij op dat hij niet van deze eis op de hoogte was. Hij erkende dat dit een fout is, maar voegde eraan toe dat het mogelijk moet zijn achteraf te beoordelen of toestemming zou zijn gegeven. Tot slot wees de man erop dat met deze behandeling verdere kosten zijn voorkomen.
Geen behandelplan
De verzekeraar betoogde in zijn verweer, dat in dit geval niet is voldaan aan de in art. 2.1.11.4 gestelde voorwaarden. “Zo is er geen behandelplan overgelegd en is niet vooraf toestemming gevraagd voor de behandeling.”
De verzekeraar vond voorts dat iedere medische onderbouwing van de stelling dat niet kon worden volstaan met inslijpen en opbeetplaten, ontbrak. Daarnaast kon er volgens hem niet worden gesproken van een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid.
Uitvoeringsbesluit
De Beroepscommissie wees erop dat artikel 2.1.11.4 van de standaardpakketpolis (spp) zijn basis vindt in artikel 5 van het ‘Uitvoeringsbesluit vergoedingen particulier verzekerden’. De door verzekeraar genoemde eis van een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid, alsmede de eis van voorafgaande toestemming naar aanleiding van een tevoren ingediend behandelplan, worden in artikel 5 van genoemd Uitvoeringsbesluit niet genoemd. “Deze eisen vormen dan ook een ongeoorloofde beperking van krachtens een wettelijke regeling aan de verzekerden toegekende rechten”, aldus de Beroepscommissie.
Toetsing
Onbeantwoord was de vraag of er in dit geval sprake was van een tot de opsomming behorende afwijking, concludeerde de commissie. Daarnaast zou moeten worden vastgesteld of de ondergane behandeling moet worden aangemerkt als voor de verzekerde noodzakelijke hulp als bedoeld in genoemd spp-artikel. Deze vragen dienden naar het oordeel van de Beroepscommissie te worden voorgelegd aan een onafhankelijk tandheelkundig deskundige (tussen-uitspraak nr 9710).
Behandelend tandarts
Op het door de ingeschakelde deskundige uitgebrachte rapport reageerde de behandelend tandarts met de stelling dat er, globaal gezien, drie manieren waren om de betreffende klachten te behandelen:
– een relaxatiespalk;- operatief ingrijpen in combinatie met orthodontie;- het verhogen van de beet door middel van kronen.Aangezien de eerste optie geen ‘einde’-behandeling vormde, en de tweede vanwege eisers leeftijd niet in aanmerking kwam, restte slechts de derde, aldus de tandarts. De onafhankelijk deskundige was het met deze redenering niet eens. Zijn slotconclusie luidt, dat onder de gegeven omstandigheden de uitspraak gerechtvaardigd is dat behandeling met een relaxatiespalk, in combinatie met fysiotherapie, wél en de toegepaste prothetische behandeling niet als voor eiser noodzakelijke hulp valt aan te merken. De Beroepscommissie neemt het oordeel van de deskundige over. Omdat de ondergane behandeling niet als noodzakelijk kan worden beschouwd, is de verzekeraar niet gehouden de daarmee gemoeide kosten te vergoeden.
(Beroepscommissie WTZ nr. 9802)

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.