nieuws

Artikel 2.3.6

Archief

Verzekerde: ‘Dagelijks verkeer bestaat ook uit intieme relaties’

Een standaardpakketpolisverzekerde was met een mes gestoken en had daarbij een enorm litteken van borst tot onderbuik opgelopen. Zijn verzekeraar weigerde de kosten van verwijdering van het litteken te vergoeden.
Volgens de verzekeraar biedt de standaardpakketpolis geen dekking voor de plastisch-chirurgische ingreep die de verzekerde wil ondergaan om het litteken op zijn lichaam te laten weghalen. Onder verwijzing naar artikel 2.3.6 liet hij weten dat er geen sprake is van medische noodzaak. “De buiksnede is op een aantal plaatsen verbreed, maar dat leidt niet tot lichamelijke functiestoornissen.” Dit geldt, volgens de verzekeraar, eveneens voor een kleiner litteken dat de verzekerde op zijn arm heeft. Ook is er volgens de verzekeraar geen sprake van ‘verminking’. Hij verwijst hierbij naar de definitie die de Vereniging van medisch adviseurs voor ‘verminking’ hanteert: ‘een ernstige deformiteit, al dan niet met weefseldefecten, die direct in het oog springt en in het normale dagelijkse verkeer niet te camoufleren is’. “Het betreffende litteken kan in het dagelijkse verkeer worden bedekt door kleding”, vindt de verzekeraar. Hij maakte hierbij de kanttekening dat met het ‘normale dagelijkse verkeer’ niet wordt gedoeld op “de incidentele keren dat de verzekerde op het strand of in een zwembad is, dan wel zich ontkleed aan anderen vertoont”.
De verzekerde klaagde over deze afwijzing bij de Beroepscommissie WTZ, het klachteninstituut voor standaard(pakket)polissen. Hij stelde, dat de verzekeraar een beperkte opvatting heeft van ‘het normale dagelijkse verkeer’. “Mijn normale dagelijkse verkeer bestaat niet alleen uit het volgen van een opleiding en het doen van boodschappen, maar ook uit het aangaan en onderhouden van intieme relaties.” Hij betoogde dat zijn litteken psychisch lijden met zich meebrengt. Voorts deelde hij mee, dat het niet mogelijk is de betreffende kosten op de dader te verhalen.
Ongegrond
De Beroepscommissie vindt dat er sprake is van een ‘ongeval’ maar niet van een ‘verminking’. Op grond van overlegde foto’s concludeert de commissie dat “er geen sprake is van een ernstige misvorming zodat ‘verminking’, zoals bedoeld in de polis, niet aan de orde is”. Ook ‘psychisch lijden’ is voor de commissie geen dekkingsgrond. In de ziekenfondsverzekering – waarop de standaardpakketpolis is gebaseerd – is al geruime tijd geleden ‘psychisch lijden’ geschrapt uit als dekkingsgrond voor plastisch-chirurgische hulp. De klacht wordt derhalve ongegrond verklaard.
Beroepscommissie WTZ, zaaknummer 0315
Artikel 2.3.6
In artikel 2.3.6 van de standaard(pakket)polis (2002)staat dat er geen dekking is voor:
vormverbeterende behandelingen/operaties van het uiterlijk, waarbij de aanleiding voortvloeit uit persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid, tenzij er sprake is van verminking ten gevolge van een ongeval of ziekte, dan wel van een bij de geboorte aanwezige en geconstateerde ernstige afwijking.

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels

Reageren kan op twee manieren.

Meld uzelf als gebruiker aan, uw naam verschijnt dan automatisch bij de reacties.

Of vink de optie gast aan en reageer onder eigen naam of een schuilnaam. Inlog en wachtwoord zijn dan niet nodig. Het kan maximaal 1 minuut duren voordat uw reactie zichtbaar wordt.

Een e-mailadres wordt altijd gevraagd maar nooit getoond.