nieuws

Verzekeraar leest aanvraag voor verzuimpolis niet goed

Archief

De eigenaar van een eenmanszaak sloot voor zichzelf een verzuimpolis. Toen de verzekeraar, die de aanvraag niet gecontroleerd had, merkte dat het om een eenmanszaak ging, zegde hij de polis op. Hij weigerde een aov met terugwerkende kracht ter vervanging.

Een ziekteverzuimverzekering kan uitsluitend worden gesloten voor een werknemer. De directeur/grootaandeelhouder die in loondienst is van zijn bedrijf kan dus een verzuimverzekering sluiten, maar de eigenaar van een eenmanszaak niet. De Raad van Toezicht Verzekeringen kreeg een klacht van de eigenaar van een eenmanszaak met één werknemer, die – via zijn tussenpersoon – in augustus 1996 een verzuimverzekering had gesloten voor hemzelf en voor zijn werknemer.
In december 1997 deelde de tussenpersoon de verzekeraar mee dat hij een fout had gemaakt, aangezien het een eenmanszaak betrof. De verzekeraar zegde de verzekering van de eigenaar op. De eigenaar was het niet eens met de verzekeraar dat “een fout van een tussenpersoon voor rekening komt van de opdrachtgever”. Hij stelde dat het aanvraagformulier correct was ingevuld, dat de verzekeraar had kunnen weten dat het om een eenmanszaak ging, en dat derhalve “de acceptatie van de verkeerde verzekering te wijten is aan de verzekeraar en/of diens tussenpersoon”. De eigenaar vond dat hij hiervan niet de dupe hoefde te worden en eiste dat de verzekeraar hem met terugwerkende kracht tot augustus 1996 een aov zou aanbieden.
Niet gezien
In het aanvraagformulier van de verzekeraar – waarin niet wordt gevraagd naar de rechtsvorm van een bedrijf – was ingevuld: 1+1 eigenaar. Voorts was het brutoloon van twee werknemers opgegeven. De verzekeraar vond dit al met al geen reden om te vermoeden dat het niét om een vennootschap ging. “Ik ga er bovendien van uit dat niet elk antwoord hoeft te worden gecontroleerd.” Hij gaf toe, dat hij uit de naverrekeningsopgave over 1996 had kunnen opmaken dat het om een eenmanszaak ging. “Daar heb ik toen echter niet bij stilgestaan. Bij de verwerking van die formulieren is alle aandacht gericht op het vaststellen van de nieuwe premie en niet op het controleren van andere polisgegevens.”
Coulancehalve
De verzekeraar weigerde een aov met terugwerkende kracht te bieden. Aanvankelijk negeerde hij twee brieven hierover van de eigenaar. Toen de betreffende klacht al bij de Raad van Toezicht lag, bood de verzekeraar een aov aan, maar – op grond van een gezondheidsverklaring – met twee uitsluitingen: een voor aandoeningen van longen en luchtwegen en een voor bepaalde klachten zonder aantoonbaar organische afwijkingen. Volgens de verzekeraar zouden deze condities ook in augustus 1996 zijn gemaakt. Sterker nog: hij achtte het niet onmogelijk dat de medisch adviseur in 1996 zou hebben geadviseerd de verzekering niet te accepteren. Zijn aanbod moest dan ook worden gezien als een coulance-bod. De ondernemer betoogde, dat de verzekeraar uitging van de medische situatie na augustus 1996.
Rechtsvorm
De Raad vindt, dat de verzekeraar uit het antwoord ‘1+ 1 eigenaar’ niet zonder meer kon concluderen dat het om een vennootschap ging. “Weliswaar komt het in het spraakgebruik voor dat de houder van alle aandelen in een besloten vennootschap wordt aangeduid als ‘eigenaar’ van de vennootschap, maar de vermelding dat een persoon eigenaar is van een onderneming, is voor een verzekeraar onvoldoende grond om aan te nemen dat er sprake is van een besloten vennootschap. Het had dan ook op de weg van de verzekeraar gelegen om een nader onderzoek in te stellen naar de rechtsvorm waarin de onderneming wordt gedreven.”
Terugwerkende kracht
“Nu verzekeraar onvoldoende diligent is geweest, is het voor een belangrijk deel aan hem te wijten dat een misverstand is ontstaan over de vraag of een ziekteverzuimverzekering dekking zou bieden tegen het ziekteverzuim van klager”, aldus de Raad. “Daarom past het verzekeraar om klager een aov te bieden met een overeenkomstige dekking als een ziekteverzuimverzekering, en wel met ingang van augustus 1996.”
Een van de argumenten van de verzekeraar om geen polis met terugwerkende kracht te bieden, was dat het dan niet zou gaan om een dekking voor onzekere voorvallen. De Raad: “Dat moge juist zijn voor zover het voorvallen betreft waarvan de verzekerde kennis draagt. In het onderhavige geval moet echter ervan worden uitgegaan dat, indien verzekeraar wel voldoende diligent zou zijn geweest, aan klager een passende verzekering was geboden in augustus 1996. In het kader van herstel van de door verzekeraar gemaakte fout, dient ervan te worden uitgegaan dat de door verzekeraar aan klager aan te bieden verzekering in augustus 1996 is ingegaan en hij met ingang van die datum het verzekerde gevaar heeft gelopen.”
Gegrond
De Raad oordeelt dat het argument van de verzekeraar, dat de verzekering destijds niet of met uitsluitingen zou zijn gesloten, niet opgaat. “Uit de overgelegde medische stukken blijkt niet dat klagers medische toestand de voorgestelde uitsluitingen rechtvaardigen.”
De klacht is dus gegrond. Verzekeraar moet een aov aanbieden met terugwerkende kracht tot augustus 1996 zonder uitsluitingen en tegen een normale premie. Ook moet de verzekeraar de gevraagde kosten voor buitengerechtelijke rechtsbijstand aan klager vergoeden.
Raad van Toezicht Verzekeringen, uitspraak 2000/20Med.

Reageer op dit artikel