nieuws

Ook bij eigen risico verzekerde moet maatschappij schade snel afwikkelen

Archief

Een man raakt na een herniabehandeling volledig arbeidsongeschikt en stelt het ziekenhuis hiervoor aansprakelijk. De aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis laat de zaak jaren op zijn beloop. De man dient een klacht in bij de Raad van Toezicht Verzekeringen.

De herniabehandeling bestond uit het inspuiten van een vloeistof in de tussenwervelschijven. De vloeistof is echter met het zenuwstelsel in aanraking gekomen, waardoor de man niet alleen volledig arbeidsongeschikt is geworden, maar ook “verlies van zelfwerkzaamheid en andere schade” heeft. Zijn belangenbehartiger stelt in september 2001 het ziekenhuis aansprakelijk, dat de kwestie pas negen maanden later doorspeelt aan zijn aansprakelijkheidsverzekeraar.
Expertise
De verzekeraar die in bezit is van het medisch dossier, besluit zelf de schade te inventariseren en brengt de man een bezoek. Nog diezelfde dag wijst de verzekeraar de aansprakelijkheid af. Hierover ontstaat een langdurige discussie tussen de medisch adviseur van de verzekeraar en de belangenbehartiger. Uiteindelijk besluiten partijen om een onafhankelijke deskundige in te schakelen. De expertisearts die de belangenbehartiger voorstelt, wijst de verzekeraar van de hand. Hij stelt een orthopedisch chirurg voor, maar moet hierover eerst met het ziekenhuis overleggen. Drie maanden later bericht de verzekeraar dat de expertise in gang kan worden gezet; tot verbazing van de belangenbehartiger door een andere arts.
Vervolgens meent de verzekeraar dat de vraagstelling voor de expertise die de medisch adviseur van de belangenbehartiger heeft opgesteld, niet deugt. Om vertraging te voorkomen, corrigeert deze de vraagstelling snel. Twee maanden later geeft de verzekeraar groen licht voor de expertise.
Vakantie
Het rapport van de expertise, dat uitpakt in klagers voordeel, wordt begin augustus 2004 naar verzekeraar gestuurd. Eind september herinnert de belangenbehartiger verzekeraar aan het rapport. Deze meldt dat het voor overleg naar de verzekerde, het ziekenhuis, is gestuurd. Anderhalve maand later trekt de belangenbehartiger de verzekeraar weer aan zijn jas, waarop deze zijn excuses aanbiedt: het rapport is bij verzekerde blijven liggen en hij belooft vier weken later met een antwoord te komen. Op de afgesproken dag meldt de verzekeraar dat er die dag overleg plaatsvindt met de betrokken arts. Klagers belangenbehartiger vraagt een week later naar het resultaat van het overleg en het advies van de medisch adviseur. De verzekeraar reageert dat er door de vakantie van de medisch adviseur voor 6 januari geen overleg kan plaatsvinden met verzekerde.
Omdat voor klager de maat vol is, eist de belangenbehartiger dat hij binnen een week het advies van de medisch adviseur krijgt in te zien. Vervolgens meldt de verzekeraar dat de contactpersoon van verzekerde dan met vakantie is: hij weigert het medisch rapport te geven.
Eind januari meldt de verzekeraar echter dat het overlegverslag nog steeds niet binnen is en dat het nog tien dagen duurt. Een maand na deze melding trekt de belangenbehartiger weer aan de bel en krijgt dan te horen dat er overleg gaande is met de uit Zuid-Afrika opgetrommelde aangesproken arts en de raad van bestuur van het ziekenhuis.
‘Traineren’
Omdat de kwestie inmiddels al jaren duurt en klager schade lijdt door verlies aan arbeidsvermogen, dient de belangenbehartiger in de loop van 2005 een klacht in bij de Raad van Toezicht Verzekeringen. Volgens de klager traineert de verzekeraar de boel en verstrekt hij ook geen voorschot; de buitengerechtelijk kosten lopen voor klager inmiddels flink op. Bovendien klaagt hij dat de adviezen van de medisch adviseur hem onthouden worden. Hierdoor had hij wellicht meer inzicht in de reden voor de vertraging gekregen.
Als klap op de vuurpijl verwerpt de verzekeraar op 2 maart 2005 het deskundigenrapport en wijst hij opnieuw de aansprakelijkheid af; iets wat de belangenbehartiger bevreemdt omdat verzekeraar zelf de expertisearts heeft mogen kiezen en hij ook nog duidelijk zijn stempel heeft mogen drukken op de vraagstelling aan de arts.
Eigen risico
Voor de raad verweert de verzekeraar zich dat er zeker in de eerste periode, dus voor het expertiserapport, geen sprake is geweest van “onredelijk lange termijnen”. Dat het overleg met verzekerde over de expertisearts lang heeft geduurd, komt volgens de verzekeraar doordat de claim door het eigen risico voor rekening van de verzekerde blijft. Daarom moest er dus steeds tussentijds wel overleg plaatsvinden met verzekerde. Dat de vraagstelling aan de arts nog is gewijzigd, is volgens de verzekeraar heel gebruikelijk, omdat deze altijd in gezamenlijke overleg wordt opgesteld: de belangenbehartiger had immers slechts een voorzet gedaan. De overlegperiode van zeven weken is lang, zo erkent de maatschappij, maar was door de complexiteit noodzakelijk.
De verzekeraar geeft toe dat de reactie op het expertiserapport “onacceptabel lang” op zich heeft laten wachten, maar verweert zich door aan te geven dat de belangenbehartiger hier steeds over is geïnformeerd. Ook hier wijt de verzekeraar de vertraging aan het feit dat de schade voor eigen risico van verzekerde is.
Ten slotte meldt de verzekeraar voor de raad dat de aansprakelijkheid toch wordt erkend: na de kritiek van belangenbehartiger heeft de maatschappij een externe deskundige het rapport nog eens laten toetsen. De verzekeraar meldt dat er al een voorschot van _ 65.000 is verstrekt en dat de slotbepaling voorlopig is vastgesteld op _ 325.000. Een buitendienstmedewerker zal klager nogmaals bezoeken om de kwestie te beoordelen. Voor de raad reageert klager dat het indienen van een klacht kennelijk nodig was om verzekeraar de aansprakelijkheid te laten erkennen.
Voortvarende wijze
De raad oordeelt de klacht over de behandeling van de schadevordering gegrond. “Zeker in het geval als het onderhavige waarin klager aanzienlijke beperkingen ondervindt en ook zijn schade aanzienlijk is, had verzekeraar niet mogen nalaten om alles in het werk te stellen om de schade op voortvarende wijze af te wikkelen.” Ook al valt de schade onder het eigen risico van de verzekerde, dan nog behoort een verzekeraar dat voortvarend te doen, meent de raad.
Omdat de schade inmiddels wordt afgewikkeld, verbindt de raad geen financiële consequenties aan de ‘gegrondbevinding’. Niet gegrond vindt de raad de klacht dat verzekeraar het advies van zijn medisch adviseur aan klager heeft voorgelegd, omdat dit voor interne advisering was bedoeld.

Reageer op dit artikel